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检验科院感管理办法

检验科院感管理办法

第一章总则

第一条目的

为规范检验科院感管理，降低医源性感染风险，保障检验人员、患者及环境安全，依据《医疗机构管理条例》《医院感染管理办法》《医疗机构临床实验室管理办法》《医务人员手卫生规范》等法规，结合检验科工作特点，制定本办法。

第二条适用范围

本办法适用于检验科全体工作人员（包括正式职工、进修人员、实习人员、保洁人员）、进入检验科的外来人员（如临床医护人员、设备维护人员）及检验科涉及的仪器设备、环境、医疗废物等管理。

第三条管理目标

1.院感发生率≤1.5%（以年度统计为准）；

2.手卫生依从率≥95%，正确率≥90%；

3.环境物体表面消毒合格率≥98%；

4.医疗废物分类处置合格率100%；

5.职业暴露发生率≤0.5次/百人·年；

6.生物安全柜、高压灭菌器等关键设备年检合格率100%。

第二章组织管理

第四条管理架构

检验科成立院感管理小组，由科主任任组长，护士长任副组长，设专职感染控制专员1名（由主管技师以上人员兼任），成员包括各专业组组长、保洁主管。职责如下：

1.组长：全面负责院感管理工作，制定年度计划，审批院感经费，协调解决重大问题；

2.副组长：落实日常院感监督，组织培训与考核，负责数据汇总与上报；

3.感染控制专员：制定具体操作规程，定期开展监测，指导工作人员落实措施，记录院感事件；

4.专业组组长：负责本专业组院感管理，监督人员操作，落实仪器与环境消毒；

5.保洁主管：负责清洁消毒工作的组织实施与质量检查。

第五条工作制度

1.每月召开1次院感管理会议，分析监测数据，通报问题，制定整改措施；

2.每季度向医院感染管理科提交院感工作报告，包括监测结果、事件分析、改进计划；

3.建立院感管理档案，保存培训记录、监测数据、检查结果、整改记录等资料，保存期限≥3年。

第三章环境管理

第六条区域划分与要求

检验科严格划分清洁区（办公室、会议室、学习室）、半污染区（缓冲间、试剂储存区）、污染区（检验操作区、标本处理区、废物暂存区），各区之间设置物理屏障（如门、隔断），并有明确标识。

1.清洁区：禁止携带标本、污染物进入，每日下班前湿式清扫1次，物体表面用500mg/L含氯消毒剂擦拭；

2.半污染区：工作人员进入需更鞋，每日工作前后用500mg/L含氯消毒剂擦拭台面、地面；

3.污染区：

-检验操作区：每日工作前、后各消毒1次，若标本溢出或污染，立即用2000mg/L含氯消毒剂处理；

-标本处理区（含离心室、HIV初筛实验室等）：标本离心时必须加盖，离心机每周用75%酒精擦拭内壁，每日工作后用1000mg/L含氯消毒剂擦拭表面；

-废物暂存区：每日清理1次，地面用1000mg/L含氯消毒剂拖擦，垃圾桶加盖，内外壁每周消毒1次。

第七条空气与环境监测

1.空气监测：

-沉降法：每季度监测1次，在清洁区、半污染区、污染区各放置4个直径9cm无菌平皿，暴露5分钟，37℃培养48小时，菌落总数≤4CFU/皿·30min（清洁区）、≤8CFU/皿·30min（半污染区）、≤15CFU/皿·30min（污染区）；

-高危区域（如PCR实验室、HIV初筛实验室）：每月监测1次，要求菌落总数≤3CFU/皿·30min。

2.物体表面监测：每月1次，用浸有含中和剂的棉拭子涂抹5cm2面积（台面、仪器表面、门把手等），检测细菌总数≤10CFU/cm2。

3.空气消毒设备：紫外线灯每立方米≥1.5W，强度≥70μW/cm2（每半年监测1次）；动态空气消毒器每日工作前运行1小时，每月过滤网清洗1次。

第四章人员管理

第八条健康管理

1.工作人员每年进行1次健康体检，包括肝功能、乙肝两对半、梅毒抗体、HIV抗体等，建立健康档案；

2.患有传染性疾病（如活动性肺结核、乙肝表面抗原阳性且伴肝功能异常）者，不得从事标本处理或直接接触患者的工作；

3.接种疫苗：新入职人员必须接种乙肝疫苗（全程3针，抗体检测阴性者加强接种），每年接种流感疫苗。

第九条手卫生管理

1.手卫生设施：每个区域配备感应式水龙头、洗手液、干手纸，速干手消毒剂（含酒精60%-70%）每2张检验台放置1瓶；

2.手卫生时机：严格执行“两前三后”（接触患者前、进行无菌