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医保自查报告整改措施(共3篇)

第一篇

医保基金使用自查整改全流程实施方案

（××市××区人民医院医保办2024年3月—2024年6月）

一、问题溯源

1.1数据比对异常

2024年2月，省医保智能监管平台反馈我院2023年度疑点数据327条，涉及金额46.8万元。经逐条复核，确认违规使用基金18.3万元，主要集中于超标准收费、重复收费、分解住院、低指征检查四类。

1.2现场稽核发现

市医保局3月现场稽核抽取病历300份，发现病历书写与收费不符57份，其中手术记录未体现植入耗材条码21份，检验项目无医嘱或医嘱时间与执行时间逻辑冲突36份。

1.3内部访谈暴露

对心内科、骨科、检验科18名医师、7名收费员访谈，发现对“医保三大目录”更新版本不知晓率62%，对“医保结算清单质控规则”知晓率仅38%。

二、整改目标

2.1资金追回到位：4月30日前追回全部18.3万元，同步上缴违约金3.66万元。

2.2制度闭环：5月15日前完成《医保基金使用管理办法（2024版）》修订并发布。

2.3系统防控：6月30日前在HIS、LIS、PACS、EMR完成12条刚性校验规则部署，实现事前拦截、事中预警、事后追溯。

2.4人员培训覆盖率100%，考核合格率≥95%。

三、组织与职责

3.1医保办：牵头、督办、考核。

3.2财务科：违规资金追缴、账务处理。

3.3信息中心：规则引擎改造、接口开发。

3.4临床科室：问题病历整改、制度执行。

3.5纪检室：对5名责任人进行诫勉谈话，扣发绩效1.2万元。

四、整改步骤

4.1资金追缴流程

①医保办下发《违规费用追缴通知书》→②临床科主任签字确认→③财务科在3个工作日内扣减科室当月绩效→④银行转账至区医保基金专户→⑤医保办在智能监管平台上传回单→⑥区医保局复核销号。

4.2制度修订流程

①对照《医疗保障基金使用监督管理条例》2021版、国家卫健委2023年1号文、DRG/DIP支付规范，逐条梳理旧制度缺口→②形成“制度差异表”46项→③召开3轮临床论证会→④法务科合规性审查→⑤职代会表决→⑥院长办公会签发→⑦院内0A公示7日→⑧制度入库、打印、科室签收。

4.3系统规则部署

①信息中心在HIS收费界面增加“医保限制用药提示”弹窗，对《2024年药品目录》中“限二线用药”品种进行拦截，需副主任医师以上双签字解锁；②LIS系统对“血栓弹力图”项目增加“术前评估表”上传校验，无表则无法计费；③PACS对“MRI平扫+增强”同一天检查进行频次限制，24小时内只能开具一次；④EMR增加“植入类高值耗材”必填字段：条码、UDI、收费代码，未填写无法提交手术记录；⑤建立“医保灰名单”动态维护库，对频繁违规的医师工号自动降权，限制开具限制性处方。

4.4培训与考核

①建立“医保微课堂”钉钉群，每日推送5分钟短视频，共60期；②4月第2周起每周三晚19:00-21:00线下集中培训，连续4周，覆盖全员1384人；③培训结束后线上闭卷考试，题库800题随机抽50题，90分合格，不合格补考仍低于90分者停岗再培训；④将考核结果与职称晋升、评优评先挂钩，实行“一票否决”。

五、长效机制

5.1月度飞行检查：医保办联合纪检室每月随机抽取2个科室、50份病历、100条收费记录，发现问题现场下发《整改督办单》，24小时内反馈。

5.2医师积分制：每人每年12分，违规扣分对应扣减绩效、限制处方权，扣完12分暂停医保处方权6个月。

5.3医保联络员：每个科室设1名兼职医保联络员，享受每月300元津贴，负责实时解答、每月例会、季度述职。

5.4外部专家巡讲：每季度邀请省级医保稽核专家来院现场指导，对新技术、新项目提前进行医保合规性评估。

六、整改成效

截至2024年6月30日，已追回18.3万元并上缴违约金；制度修订完成率100%；系统规则拦截异常收费362次，涉及金额5.7万元；培训覆盖率100%，考核合格率97.4%；飞行检查已开展3轮，发现问题数量环比下降82%。区医保局书面反馈“整改到位，予以销号”。

第二篇

××县中医院医保结算清单质控整改指南

（面向初学者版，可直接照做）

一、目的

让零经验的病案室编码员、临床医师在30分钟内完成一份符合DRG付费要求的医保结算清单，杜绝“高编低靠”“诊断与手术操作不匹配”等导致基金拒付的风险。

二、前置条件

1.电脑已安装“病案统计管理系统V5.8”客户端，可连接医保局VPN。

2.已申领医保结算清单数字证书（USB-Key），驱动安装成功。

3.拥有国家临床版2.0编码库2024版本地文件（ICD-10、ICD-9-CM3）。

4.临床医师已完成国家卫健委“住院病案首页规范（2023版）”线上培训并取得合格证书。

三、详细步骤

步骤