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卫生院DRG付费门诊管理制度

第一章总则

1.1制度定位

卫生院门诊DRG付费管理制度以“临床路径—病组—成本—绩效”四维闭环为核心，将国家CHS-DRG分组逻辑、省级细分组方案、县域居民疾病谱、本院资源禀赋四要素嵌入日常诊疗与运营管理，实现“同病、同治、同价、同质、同效”。

1.2适用范围

覆盖所有产生门诊费用且纳入DRG付费的急慢分治、康复护理、日间手术、特殊门诊（含门诊慢特病、门诊放化疗、门诊透析）等场景；职工医保、居民医保、医疗救助、商业补充保险患者均按本制度执行。

1.3管理原则

（1）病组优先：诊疗行为首先服从DRG分组规则，任何检查、处方、手术、耗材选择以“不造成病组漂移”为底线。

（2）成本透明：每一项收费项目同步显示病组标准成本、本院历史平均成本、实时边际成本，医生端、收费端、患者端三屏同显。

（3）质量红线：设置15项门诊DRG质量硬指标（30日再就诊率、72小时返院率、抗生素使用强度、基药使用率、院感事件等），凡触碰红线即启动“质量熔断”，暂停该病组付费。

（3）绩效弹性：打破“收支结余直接提成”模式，建立“病组点数×质量系数×难度系数×患者满意度”四维薪酬模型，允许同一病组在不同医生间产生±30%绩效差异。

第二章组织与职责

2.1DRG管理委员会

由院长任主任委员，分管医保、医疗、信息、财务副院长任副主任委员，医务部、医保科、质控科、信息科、财务科、临床科室、护理部、药学部、耗材科、绩效办负责人为委员；下设“分组论证、成本测算、质量监管、信息维护、绩效分配”五个工作组，实行月度例会、季度复盘、年度述职。

2.2分组论证组

职责：对接省级DRG细分组更新，每季度完成本院历史病例回溯分组，对临界权重病组、歧义病组、高倍率病例进行专家论证，形成《病组边界白皮书》并向临床发布。

2.3成本测算组

职责：采用“作业成本法+边际成本法”双轨并行，把人工、设备折旧、房屋分摊、耗材、药品、能源、管理七大类成本拆分到最小作业单元（诊室分钟、设备秒、注射人次），每月5日前发布《病组成本速报》，误差率控制在±3%。

2.4质量监管组

职责：建立门诊DRG质量预警平台，对接电子病历、LIS、PACS、合理用药、院感系统，设置规则引擎，实现“事前提醒、事中拦截、事后追溯”；对异常指标启动约谈、限期整改、扣减绩效、暂停处方权四级惩戒。

2.5信息维护组

职责：维护病组字典、ICD-10国标版、ICD-9-CM3手术码、收费项目码、耗材码、药品码六套标准映射；任何编码变更须双人双岗、留痕审计；每月随机抽取5%病例进行编码互审，错误率1%即启动再培训。

2.6绩效分配组

职责：依据“病组点数池”与“质量系数池”自动计算医生绩效，每月12日前完成上月结算，15日前完成公示，18日前完成发放；对争议病例48小时内完成申诉复议，复议结果可追诉至个人、科室、医院三级。

第三章病组准入与退出

3.1准入条件

（1）疾病诊断已纳入国家CHS-DRG目录，且本院近12个月该病组病例数≥30例；

（2）临床路径完成率≥80%，变异率≤15%；

（3）平均医疗盈余率≥-5%（允许战略性亏损病组申请财政补贴）；

（4）患者满意度≥90%，投诉率≤1%。

3.2退出机制

（1）连续两个季度病例数10例；

（2）质量红线触碰≥2次；

（3）成本突破标准差1.5倍且无法说明合理原因；

（4）被医保局认定为“异常病组”且整改不合格。

退出流程：科室提出→分组论证组复核→管理委员会投票→院长办公会批准→医保局备案→信息系统关闭该病组付费通道。

第四章临床路径与诊疗流程

4.1路径制定

以国家卫健委发布的路径为蓝本，结合县域居民发病特点、本院技术能力、药品耗材招标结果，制定“1+N”版路径：1条标准路径、N条变异路径（年龄75岁、合并症3种、罕见并发症、药物过敏等）。路径颗粒度细化到“每一个医嘱”，包括检查项目、检验组合、药品规格、给药途径、复诊节点、健康宣教内容。

4.2路径执行

（1）医生端：门诊电子病历系统强制弹出路径界面，未勾选原因无法保存；

（2）护士端：执行医嘱时扫码确认，高值耗材自动关联收费项目，杜绝漏费；

（3）患者端：微信小程序同步推送路径节点，迟到30分钟自动发送复诊提醒；

（4）药师端：处方前置审核，对偏离路径的药品自动拦截并提示替代方案。

4.3变异管理

变异分为“系统变异”与“人为变异”。系统变异（设备故障、药品短缺）由科室填写《变异豁免单》，信息科、药学部联合确认后可不计入考核；人为变异（医生主观选择）须填写《变异说明表》，经质控科审核，若属于“非必要变异”，则扣减绩效点50%。

第五章成本管控

5.1成本预算

每年10月启动下一年度病组成本预算，采用“零基预算+滚动预算”双轨模式：零基预算对新增