住院患者身体约束护理：精神障碍保护性约束实施及解除专家共识课件.pptxVIP

住院患者身体约束护理：精神障碍保护性约束实施及解除专家共识守护患者安全与尊严的规范指南

目录第一章第二章第三章基本原则与定义实施前评估规范规范操作实施标准

目录第四章第五章第六章约束期间护理要点解除约束评估流程质量改进与培训

基本原则与定义1.

定义与核心目的保护性约束的医学定义：指在医疗监护过程中，通过标准化约束工具限制患者活动范围，旨在预防因精神症状或意识障碍导致的自我伤害、攻击他人或治疗干扰行为。核心目的的双重性：首要目标是保障患者生命安全（如防止坠床、拔管），次要目标是确保医疗程序顺利实施（如完成静脉给药或气道管理）。临时性干预措施：强调约束仅为短期行为控制手段，需配合药物和心理治疗共同发挥作用。

伦理原则与法律依据约束强度和时间应以达到安全目标的最小必要为限，例如优先选择腕部约束而非全身固定。最小化原则在紧急危害情形下可先行约束，但需在24小时内向监护人说明并补签知情同意文件。知情同意例外每2小时需由护士重新评估约束必要性，医生每日至少核查1次并记录于病程。动态评估机制

症状标准：存在明确攻击性行为（如持物伤人）、自伤行为（撞墙、咬腕）或治疗抵抗（连续3次以上暴力拒药）。病程要求：需有近期（72小时内）症状加重的客观记录，排除单纯性格偏激或轻微情绪波动情况。临床指征：格拉斯哥昏迷量表≤12分且伴有躁动，或CAM-ICU谵妄评估阳性合并无目的抓握动作。环境适配：适用于ICU、急诊抢救室等高风险环境，普通病房需升级监护等级后方可实施。有创操作维护：包括气管插管、心包引流管等高风险导管，且患者有明确拔管史（≥2次自行拔除）。药物副作用管理：如使用氯胺酮后出现分离性躁动，或抗震颤麻痹药导致的肌张力障碍性自伤。精神障碍急性发作期谵妄或意识障碍患者特殊治疗需求者适用人群范围界定

实施前评估规范2.

BVC量表（行为暴力风险评估量表）：用于评估患者攻击性行为的频率和严重程度，量化暴力风险等级，指导约束决策。02RASS镇静评分量表：结合患者意识状态和躁动程度，判断是否需要约束以预防自伤或伤害他人。03PRISME-7工具：评估患者跌倒、自伤等意外事件风险，综合考量生理、心理及环境因素对约束必要性的影响。01风险评估工具应用

详细记录患者脑外伤史、癫痫发作特征及意识障碍波动情况，特别是颞叶癫痫患者易出现突发攻击行为神经系统评估分析当前镇静方案效果，重点关注苯二氮卓类药物耐药患者及SSRI类药物引发的5-HT综合征相关激越表现药物反应监测建立72小时行为日志，统计夜间谵妄发作频率与日间镇静需求的相关性昼夜节律评估使用NRS疼痛量表鉴别躯体疼痛导致的防御性肢体动作与病理性躁动差异疼痛诱发因素综合病史与行为观察

01组建包含精神科医师、神经内科医师和ICU护士的快速响应团队，对复杂病例进行约束前联合评估精神科会诊机制02每日晨交班时由主治医师、责任护士和康复治疗师共同审议持续约束必要性，记录于电子病历系统约束决策会议03采用标准化视频宣教材料向家属演示约束操作流程，签署双联知情同意书并归档护理记录家属知情同意多学科协作评估流程

规范操作实施标准3.

约束工具与方法分类包括手腕/踝部约束带、肩部约束带和膝部约束带，需配合棉垫使用防止皮肤损伤，绷带打双套结固定于床缘，松紧以能伸入1-2指为宜。肢体约束带如一次性外固定带、水枕约束带等新型工具，需根据患者体型和约束部位选择，联合使用时需评估各部位约束的协同效应。改良约束装置约束手套用于防止拔管，约束衣裤通过限制肢体活动范围实现保护，床单/毛毯用于全身约束时需注意呼吸道通畅。替代性约束用具

01医生需评估意识状态、攻击行为等级，护士观察皮肤状况和肢体循环，康复师参与关节功能位摆放，三方达成一致方可执行。多学科评估02双人配合完成约束，一人安抚患者并维持体位，另一人实施约束带固定，操作中持续监测血氧、心率等生命体征变化。标准化操作03每15分钟检查约束部位血运，2小时松解变换体位一次，发现皮肤发绀或水肿需立即解除约束并记录。动态调整机制04针对突发挣扎、呼吸窘迫等情况，团队需明确分工，包括镇静药物准备、约束工具快速解除和急救设备调用流程。应急预案制定执行流程与团队协作

法律文书签署需向家属说明约束必要性、预期时长和潜在风险，紧急情况下实施后6小时内补签知情同意书，留存影像资料备查。电子病历双记录护理记录需包含约束开始时间、工具类型、部位及皮肤评估结果，医疗记录需载明医嘱依据和定期评估结论。解除约束评估表记录意识状态改善程度、攻击行为消失依据及复约风险评分，由主治医师和责任护士双签名确认解除指征。010203知情同意与文档记录

约束期间护理要点4.

持续循环监测每15-30分钟检查约束肢体的末梢循环（皮肤颜色、温度、毛细血管充盈时间），确保约束带未影响血液循环，同时监测心率、血压、血氧饱和度等