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中风病例模板

一、患者基本信息

*姓名：[患者姓名]

*性别：[男/女]

*年龄：[XX岁]

*民族：[民族]

*婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]

*职业：[患者职业]

*籍贯/现住址：[详细地址]

*入院日期：[XXXX年XX月XX日XX时XX分]

*病史陈述者：[患者本人/家属/其他，注明关系及可靠程度]

*记录日期：[XXXX年XX月XX日XX时XX分]

二、病史采集

（一）主诉

[记录患者本次就诊的主要原因和持续时间，例如：突发右侧肢体无力伴言语不清X小时/天]

（二）现病史

[详细记录疾病的发生、发展过程。应包括：

1.发病时间：精确到小时或分钟，如“今日XX时XX分左右”。

2.发病诱因：有无明显诱因，如情绪激动、劳累、饱餐、饮酒、用力排便等。

3.主要症状特点：

*起病形式：突然起病/急性起病/亚急性起病。

*症状演变：症状是瞬间达到高峰，还是逐渐加重，或有波动。

*具体表现：

*肢体功能：哪侧肢体无力/麻木，程度如何（完全不能活动/能活动但力弱/持物不稳/行走拖曳等），是否对称。

*言语功能：有无言语不清、表达困难、理解障碍、命名不能、失语等。

*面部症状：有无口角歪斜、流涎、鼓腮漏气。

*意识状态：发病时及就诊时