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胃癌护理查房护士长总结

晨交班结束，我像往常一样把病历车推到43床旁，今天的主角是上周三行远端胃癌根治术（D2+）＋布朗吻合的58岁男性，术后第6天，合并2型糖尿病、轻度低蛋白血症。责任护士夜班记录提示：夜间引流量骤减20ml，颜色由淡红转微黄，但患者主诉上腹闷胀，翻身时疼痛VAS4分；血糖波动7.8-14.2mmol·L?1。我快速扫视心电监护：窦律88次/分，SpO?97%，BP128/76mmHg，看似平稳，却隐约觉得“安静”背后藏着风险。于是把今天查房重点锁定在“早期识别空腔脏器瘘、血糖精细化管理、疼痛-睡眠-焦虑链式干预、营养阶梯进阶、下肢静脉血栓二级预防”五个维度，并现场示范“一看二问三查四评五改”的闭环流程，让年轻护士在真实情境里体会“护理判断”与“医嘱执行”之间的温差。

一、循证视角下的病情评估

1.看：我站在患者右侧，视线与引流管平行，发现T管与腹腔引流管均呈“垂柳状”固定，但T管近皮肤处折痕约30°，立刻松解固定贴，折痕消失，引流量10分钟内由5ml增至25ml，颜色转淡黄绿，提示折管导致引流不畅，而非瘘口愈合。再观察切口敷料，外干内湿，边缘有2cm透明渗液，棉签轻压有捻发感，皮下潜行约1.5cm，考虑脂肪液化合并血清肿。

2.问：我俯身让患者用0-10数字描述疼痛，患者说“像有人往里打气”，定位剑突与脐之间，性质钝胀，与体位相关；追问咳嗽、翻身、深呼吸是否加剧，患者摇头，但补充“饿的时候更难受”。我追问饥饿感出现时间，答“凌晨四点”，与夜间禁食、基础胰岛素追加2U对应，提示疼痛与胃排空障碍、低血糖反跳相关。

3.查：触诊上腹软，未扪及包块，肝浊音界正常，肠鸣音4次/分；但左侧卧位叩诊肝区浊音界缩小2cm，提示少量游离气体可能。我立即用床旁超声探查，剑突下纵切见肝前间隙0.4cm高回声伴混响伪影，结合术后第6天，考虑微量气腹，但无板状腹、无发热，暂不考虑吻合口瘘，而需警惕微小渗漏。

4.评：采用改良CAFS评分（CancerAppetiteandFatigueScale）患者自评食欲3分、疲劳6分；PG-SGA定性B级；NRS2002评分5分，属营养风险高危；DVT评分Caprini7分，属极高危；疼痛-睡眠-焦虑链：VAS4分→AIS6分→HADS-A9分，呈轻度焦虑状态。

5.改：现场调整四项措施：①立即报告主治，预约明晨上消化道水溶性造影；②血糖方案改为“基础＋餐时＋校正”三短一长，夜间22:00加测血糖，目标6-10mmol·L?1；③疼痛处方改为“羟考酮5mgq6h＋帕瑞昔布40mgbid”联合，夜间加用0.1mg·kg?1右美托咪定滴鼻，既镇痛又抗焦虑；④营养由“低糖整蛋白”→“糖尿病专用型EN＋ω-3脂肪酸”进阶，能量25kcal·kg?1·d?1，蛋白质1.5g·kg?1·d?1，同时把T管引流液回输，减少蛋白丢失。

二、管路精细化管理

1.标识：采用“四色三签”法，红-动脉、蓝-静脉、黄-引流、绿-喂养；每根管路贴“置管日期、刻度、责任人”三签，避免交接盲区。

2.固定：T管采用“Ω”形固定，预留翻身活动度5cm，每班测量外露长度并记录；腹腔引流采用“三点固定”——皮肤、衣物、床栏，防止翻身牵拉。

3.观察：制定“30-60-90”观察法——置管30分钟内看颜色与量，60分钟内看流速变化，90分钟内看患者主诉，确保早期发现出血、瘘、堵管。

4.冲洗：遵循“先近后远、先低压后高压、先生理盐水后抗生素”原则，今日示范用10ml注射器脉冲式冲T管，压力15cmH?O，避免胰胆混合支路压力过高诱发瘘。

5.拔管：现场提问“T管拔管前需满足哪些指标？”规培护士答“黄疸退、量200ml、造影通畅”，我补充“还要满足T管造影无残石、胆总管直径1.0cm、夹管24h无腹痛发热”，并提醒“拔管后仍需按压窦道15min，避免胆汁性腹膜炎”。

三、血糖闭环管理

1.监测：采用“5＋1”时点——三餐前、睡前、凌晨3点，加随机；床旁血糖仪每季度与生化比对，偏差5%即更换试纸批次。

2.胰岛素：示范“三短一长”笔型注射，强调“皮下停留10s”防止漏液；对肥胖患者采用45°进针，避免肌内注射导致吸收过快。

3.饮食：与营养科共拟“低糖高纤”食谱，早餐燕麦30g＋鸡蛋1个＋黄瓜100g，GI值40；术后第1-3天采用“温水试餐”→“清流质”→“糖尿病专用EN”阶梯，每级观察胃潴留200ml。

4.运动：术后第1天床上踝泵3组×20次；第2天半卧位→床边坐；第3天原地踏步50步；第4天走廊行走100m；运动前后测血糖，防止4mmol·L?1。

5.教育：用“手掌法则”让患者快速记忆主食量——一拳米饭、一掌蛋白、