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围绝经期异常子宫出血诊断和治疗专家共识

一、引言

围绝经期是女性生命历程中一个重要的转折阶段，伴随着卵巢功能的逐渐衰退，激素水平发生剧烈波动，由此引发的异常子宫出血（AUB）是该时期妇女就诊的常见原因。围绝经期AUB不仅严重影响女性的身心健康和生活质量，还可能潜藏着严重的器质性病变风险，尤其是子宫内膜恶性肿瘤。因此，规范围绝经期AUB的诊断流程与治疗策略，对于改善患者预后、保障妇女健康具有重要意义。本共识旨在结合最新的临床证据和实践经验，为临床医师提供一套系统、实用的诊疗指导。

二、定义与流行病学

围绝经期通常指从卵巢功能开始衰退直至最后一次月经后一年的时期。异常子宫出血（AUB）则是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何一项不符的、源自子宫腔的异常出血。在围绝经期这一特殊时期，AUB的发生率较高，严重影响了该年龄段女性的生活质量。由于围绝经期激素水平变化复杂，且子宫内膜癌等恶性疾病的风险增加，因此对围绝经期AUB的及时诊断和恰当处理尤为重要。

三、病因与发病机制

围绝经期AUB的病因复杂多样，可分为器质性和功能性两大类，有时两者可并存。

（一）功能性因素

主要与卵巢功能衰退、卵泡逐渐耗竭、排卵障碍或无排卵有关。由于稀发排卵或无排卵，孕激素缺乏或不足，子宫内膜长期在单一雌激素刺激下呈增殖状态，继而出现突破性出血或撤退性出血。雌激素水平的波动也可能导致出血模式的改变。

（二）器质性因素

1.子宫结构性改变：包括子宫内膜息肉、子宫平滑肌瘤（尤其是黏膜下肌瘤）、子宫腺肌病、子宫内膜不典型增生及癌变等。

2.非子宫结构性改变：如凝血功能障碍、排卵障碍、子宫内膜局部异常、医源性因素（如激素补充治疗不当、宫内节育器等）及某些全身疾病（如甲状腺功能异常、肝功能异常等）。

在围绝经期，子宫内膜癌及癌前病变的风险显著增加，是需要重点排查的病因。

四、诊断思路与评估方法

诊断围绝经期AUB需遵循“先排除器质性病变，尤其是恶性病变，再考虑功能性因素”的原则，进行系统评估。

（一）详细病史采集

1.出血特征：详细询问出血的模式（如周期紊乱、经期延长、经量增多、点滴出血或不规则出血）、持续时间、出血量（可通过卫生巾使用情况、有无血块、是否贫血等判断）。

2.伴随症状：如潮热、盗汗、失眠、情绪波动等围绝经期症状；有无腹痛、腹胀、阴道排液、消瘦等报警症状。

3.既往史：尤其注意有无高血压、糖尿病、肥胖、甲状腺疾病、凝血功能障碍性疾病史，有无妇科手术史、放疗史。

4.用药史：特别是激素补充治疗、抗凝药物、精神类药物等使用情况。

5.家族史：有无妇科肿瘤（尤其是子宫内膜癌、卵巢癌）家族史。

（二）体格检查

1.全身检查：注意生命体征、贫血貌、甲状腺有无肿大、有无肥胖（计算BMI）。

2.妇科检查：明确出血来源，排除阴道、宫颈病变导致的出血。检查宫颈情况，必要时进行宫颈筛查。双合诊检查子宫大小、形态、质地、活动度及有无压痛，附件区有无包块及压痛。

（三）辅助检查

1.实验室检查：

*血常规及凝血功能：评估贫血程度及排除凝血障碍性疾病。

*血清人绒毛膜促性腺激素（hCG）：对于有性生活的女性，首先排除妊娠相关疾病。

*性激素水平测定：如FSH、LH、E2、P等，有助于评估卵巢功能状态，但单次检测价值有限，需结合临床。

*甲状腺功能、肝肾功能等：排除相关内分泌及全身性疾病。

2.影像学检查：

*经阴道超声检查：是首选的影像学检查方法，可评估子宫大小、形态、内膜厚度、回声是否均匀，以及有无子宫肌瘤、息肉、腺肌病等结构性异常。建议在月经周期的增殖期（或药物撤退性出血后）进行，以获得更准确的内膜厚度。

*宫腔镜检查：当超声提示子宫内膜增厚、回声不均、宫腔内异常回声，或药物治疗效果不佳、反复出血时，建议行宫腔镜检查。宫腔镜可直接观察宫腔形态、内膜情况，并能对可疑病变进行定位活检，显著提高诊断的准确性。

3.子宫内膜取样：

*诊断性刮宫：可迅速止血，并获取内膜组织进行病理检查，是诊断子宫内膜病变的金标准之一。但它是盲刮，可能遗漏宫腔内微小病变。

*子宫内膜活检术：包括内膜吸取活检等，操作相对简便，对子宫内膜癌的检出有较高的敏感性，但对于局灶性病变可能漏诊。

对于年龄≥45岁、异常子宫出血病程较长、超声提示子宫内膜增厚或回声异常、伴有高危因素（如肥胖、糖尿病、高血压）的患者，应常规进行子宫内膜评估，以排除恶性病变。

五、治疗原则与策略

围绝经期AUB的治疗应根据患者的年龄、病史、出血严重程度、是否有生育要求（尽管围绝经期生育要求较低，但仍需考虑）、有无器质性病变及患者意愿，制定个体化的治疗方案。治疗目标包括：迅速止血、调