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2026年社区慢性病管理实施方案

为全面落实《健康中国2030规划纲要》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，聚焦高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等社区高发慢性病，构建预防-管理-康复全周期服务体系，切实提升辖区居民健康水平，结合本社区实际情况，制定本实施方案。

一、总体目标

以降低慢性病过早死亡率、提升患者生活质量、减轻家庭及社会负担为核心，通过3年系统性干预（2024-2026年），至2026年末实现以下具体指标：

1.高血压患者规范管理率≥85%，血压控制率≥65%；糖尿病患者规范管理率≥80%，血糖控制率≥60%；

2.冠心病、脑卒中、COPD患者社区随访覆盖率达100%，并发症预警干预及时率≥90%；

3.社区居民慢性病防治知识知晓率≥85%，健康行为形成率≥75%；

4.慢性病患者年度体检完成率≥95%，家庭医生签约服务履约率≥90%；

5.因慢性病急性发作导致的非必要急诊就诊率下降15%，双向转诊规范率达100%。

二、组织架构与职责分工

建立街道-社区卫生服务中心-网格-家庭四级联动管理体系，明确各层级职责：

1.街道办事处

统筹协调辖区资源，将慢性病管理纳入年度民生工程考核（占比不低于15%）；负责协调社区居委会、物业、学校等主体参与健康支持性环境建设；落实财政专项经费（按辖区常住人口年人均不低于15元标准拨付），保障设备采购、人员培训及宣传活动开展。

2.社区卫生服务中心（以下简称中心）

作为技术核心主体，组建由全科医生、护士、公卫医师、康复治疗师、心理咨询师组成的1+1+X慢性病管理团队（1名全科医生+1名责任护士+X名专科支援医师/健康管理师）；负责制定个性化管理方案、开展技术培训（每季度至少1次）、对接上级医院专科资源；建立电子健康档案动态更新机制（每月1次数据清洗），确保信息准确性。

3.社区网格

以居民小区、商务楼宇为单位划分20个管理网格，每个网格配备1名社区工作者、1名家庭医生团队成员、2-3名健康志愿者（优先招募退休医护人员、慢性病患者家属）；承担入户筛查、健康宣教、用药提醒、康复督导等基础工作；建立网格联络群（每群不超过200人），每日推送健康知识，及时收集居民需求。

4.家庭与患者

强化健康第一责任人意识，通过签约服务明确双方权利义务：患者需配合完成体检、随访及行为干预，家庭需协助监督用药、饮食及运动；中心为签约家庭配备智能健康监测设备（血压计、血糖仪、肺功能仪等），指导家庭成员掌握基础监测技能。

三、核心服务内容与实施路径

（一）精准筛查与动态建档

1.重点人群筛查：针对35岁以上居民（每年体检必查）、有家族史人群（每2年1次专项筛查）、超重/肥胖者（每半年1次随访），开展五早行动（早发现、早诊断、早建档、早干预、早管理）。筛查内容包括：血压、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯）、腰围、肺功能（简易呼气峰流速检测）；对筛查异常者（如血压≥130/85mmHg、空腹血糖≥6.1mmol/L），7日内安排二次复核，确认阳性后24小时内纳入管理。

2.档案动态管理：依托区域健康信息平台，整合电子健康档案、医保就诊记录、体检数据，建立一人一档一码（健康码关联慢性病管理状态）。档案内容除基础信息外，增加：①疾病控制指标（近3次血压/血糖值、用药方案）；②行为危险因素（吸烟量、饮酒频率、运动时长）；③并发症风险评估（如糖尿病患者眼底、肾功能筛查结果）；④心理状态（PHQ-9抑郁量表、GAD-7焦虑量表评分）。档案更新频率：稳定期患者每季度1次，不稳定期患者每周1次（由责任护士通过电话或入户完成）。

（二）分层分类干预

根据患者疾病严重程度、自我管理能力、并发症风险，分为红（高风险）、黄（中风险）、绿（低风险）三级管理：

-红色（高风险）：包括血压≥160/100mmHg或空腹血糖≥11.1mmol/L、近1年发生过急性并发症（如脑卒中、心梗、糖尿病酮症酸中毒）、合并3种及以上慢性病、重度抑郁/焦虑（量表评分≥15分）的患者。管理措施：①家庭医生团队每周1次入户随访（或视频随访），重点监测指标、调整用药、心理疏导；②联合上级医院专科医生每2周开展1次多学科会诊；③家属培训（每月1次，内容包括急救技能、并发症识别）；④优先安排康复治疗（如COPD患者的呼吸训练、脑卒中患者的肢体功能锻炼）。

-黄色（中风险）：血压140-159/90-99mmHg或空腹血糖7.0-11.0mmol/L、合并2种慢性病、轻度抑郁/焦虑（量表评分8-14分）的患者。管理措施：①责任护士每2周1次电话随访，指导用药依从性（如建立用药提醒卡）；②每月1次集中健