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自来水厂管理人员培训调查报告与自查自纠及整改措施报告

第一章调查背景与目的

1.1背景

××市××自来水厂设计规模18万m3/d，服务人口62万。2023年9月—2024年3月连续出现3起出厂水铝超标事件（最高0.28mg/L，国标限值0.20mg/L），同时在线余氯波动幅度0.15mg/L，引发市民投诉127起。市住建局、卫健委联合下发《关于切实加强城市供水水质保障工作的紧急通知》，要求30日内完成管理人员专项培训、自查自纠与整改闭环。

1.2目的

通过系统培训与自查，识别管理层在法律法规理解、工艺决策、应急指挥、数据审核、人员授权、设备点检、物资采购、对外沟通等8大环节的缺陷，形成可量化、可验证、可追责的整改措施，确保2024年12月31日前出厂水水质综合合格率≥99.95%，班组应急演练响应时间≤10分钟，全年投诉量同比下降50%。

第二章调查范围与方法

2.1范围

时间：2023年1月1日—2024年3月31日

对象：厂领导层（5人）、中层（12人）、班组长（18人）、关键岗位（化验、运行、维修、调度、采购、仓库、安保）共76人

内容：培训记录、工艺台账、应急演练、物资库存、采购合同、考核表、政府检查笔录、市民投诉工单

2.2方法

①文件追溯：调阅培训签到表、试卷、PPT、证书共634份，缺失31份，缺失率4.9%

②现场跟班：连续7天24小时“影子”跟班，记录操作偏差27项

③一对一访谈：半结构化访谈65人，平均时长42分钟，形成5.8万字录音文本

④情景模拟：设置“高铝原水+加药泵故障+停电”三重故障，观察指挥链，发现指令重复、遗漏各3次

⑤法律法规对标：逐条比对《生活饮用水卫生标准》（GB5749-2022）、《水污染防治法》《城市供水条例》《生产安全事故应急条例》《危险化学品管理条例》等，列出不符合项41条

⑥数据分析：抽取SCADA历史数据86万条，用Minitab做过程能力分析，Cpk1.0的指标有5项

第三章培训现状与问题

3.1培训覆盖率

2023年计划培训32场，实际完成23场，覆盖率71.9%；其中“水质法规更新”课程应参训76人，实到47人，缺席29人，缺席率38.2%

3.2培训内容缺陷

①重技术轻管理：83%课时用于工艺、设备，法律法规、应急指挥、沟通协调仅占17%

②案例陈旧：使用2015年外地事故案例，未结合本厂2023年铝超标事件

③考核形式化：课后闭卷考试平均92分，但现场口试随机抽10题，及格率仅54%

④无再培训机制：证书有效期3年，但无年度复审，导致12人证书过期仍上岗

3.3培训资源不足

内部讲师仅4人，且均为技术出身，缺乏法规、舆情、心理舒缓模块；外部讲师费用预算不足，2023年实际支出4.2万元，仅占年度教育经费的18%

第四章自查自纠发现的核心问题

4.1制度层面

①《水质异常应急规定》仍引用已废止的GB5749-2006，对铝项目未设定内控限值

②《加药岗位操作规程》未明确“原水铝0.15mg/L时必须切换聚合氯化铝投加模式”，导致操作工凭经验

③《危险化学品仓库管理制度》未将盐酸、氯酸钠划为“双控”风险源，缺少双人双锁、视频记录

④《班组绩效办法》水质权重仅15%，跑冒滴漏考核权重30%，导向偏差

4.2工艺层面

①聚合氯化铝投加泵3#老化，实际流量低于设定值12%，但PID未报警

②石灰乳配制池搅拌器故障3天无人发现，导致pH偏低，铝溶解度升高

③排泥周期固定24h，未随原水浊度动态调整，造成铝盐沉积再悬浮

4.3应急层面

①应急物资柜内3号便携式铝测定仪缺少比色皿，无法使用

②应急演练脚本与实战脱节，演练用原水铝0.08mg/L，实战最高0.28mg/L

③对外信息发布由厂办兼职，未建立“2小时内初稿、4小时内专家审核、6小时内发布”制度，导致2023年10月事件滞后8小时才发声

4.4人员能力

①班组长层面：18人中仅6人取得《城市供水行业水质检验工中级工》证书，其余12人无水质实操资质

②中层层面：12人中仅3人系统学习过《突发事件应急预案管理办法》，其余9人未接受应急指挥培训

③高层层面：5人中无一人具有注册安全工程师或注册环保工程师资格，对法条理解依赖第三方

第五章整改目标与原则

5.1目标

①法规符合率100%

②出厂水铝月度合格率100%，余氯稳定度σ0.05mg/L

③应急演练实战评分≥90分（百分制）

④培训覆盖率100%，关键岗位持证率100%，证书在有效期内

⑤市民投诉量同比下降50%，重大舆情事件零发生

5.2原则

“三定四不”：定人、定时、定标；不回避、不折扣、不拖延、不重复犯错

第六章整改措施

6.1制度修订与发布

6.1.1成立制度修订专班

组长：厂长

副组长：生产副厂长、法务