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护理电子文书书写要求规范

护理文书是护理工作的重要组成部分，它不仅记录了患者从入院到出院（或转归）的全过程护理活动，更是医疗质量、护理水平的直接体现，也是医疗纠纷处理、法律举证的重要依据。随着信息技术在医疗领域的深度融合，护理文书电子化已成为必然趋势。电子文书在提升工作效率、优化流程的同时，也对其书写规范提出了更高要求。本文旨在阐述护理电子文书书写的核心要求与规范，以期为临床护理实践提供有益指导。

一、基本原则：文书书写的灵魂

护理电子文书的书写必须严格遵循以下基本原则，这些原则是确保文书质量的基石：

（一）客观、真实、准确、及时、完整、规范

这十二字方针是护理文书书写的根本准则。

*客观性：记录的内容必须是患者客观存在的症状、体征、以及护士观察到的事实和执行的护理措施，避免主观臆断和推测。

*真实性：严禁虚构、伪造、篡改记录。每一项记录都应有据可查，反映护理工作的真实情况。

*准确性：用词确切，数据准确，避免模棱两可、含糊不清的描述。患者信息、药物剂量、时间等关键要素尤其需要精确无误。

*及时性：护理活动完成后应立即记录，尤其是危重患者的病情变化和抢救措施，不得拖延或提前记录。电子系统的时间戳功能应准确可靠。

*完整性：文书内容应包含所有必要的信息，从患者入院评估到出院指导，从基础护理到专科护理，确保护理过程的连续性和可追溯性。

*规范性：遵循国家、地方及医疗机构内部关于护理文书书写的各项规章制度，使用标准的医学术语和规范的缩写。

（二）电子签名的规范性

电子签名是电子文书生效的法定要件。护士应妥善保管自己的电子签名（如密码、Ukey等），严禁转借他人或泄露密码。每次签署均需确认文书内容无误，对所签署文书的真实性、合法性负责。

（三）安全性与保密性

严格遵守信息安全管理规定，不得随意泄露、传播患者的电子病历信息。妥善保管个人登录账号和密码，离开工作站时务必退出系统，防止信息泄露。对于涉及患者隐私的内容，应采取严格的保密措施。

（四）法律意识

护理人员必须充分认识到护理文书的法律属性，每一份记录都可能成为法律诉讼中的证据。因此，书写时务必严谨细致，避免因疏忽大意导致法律风险。

（五）简洁明了，重点突出

在完整记录的基础上，力求语言精炼，条理清晰，重点突出，避免冗长、重复或无关的描述。

二、具体书写要求：细节决定质量

（一）文书基本要素规范

1.患者信息准确无误：录入患者姓名、性别、年龄、住院号/门诊号等基本信息时，必须仔细核对，确保与患者身份一致，杜绝张冠李戴。

2.日期和时间规范：所有记录均需注明准确的日期和时间，采用24小时制记录。电子系统自动生成的时间应与实际操作时间一致，手动修改时间需有严格审批流程和记录。

3.文书标题与眉栏填写完整：各类护理文书（如护理记录单、体温单、医嘱执行单等）的标题应明确，眉栏项目（如科室、床号、姓名、住院号）应填写完整、清晰。

（二）记录内容要求

1.客观记录，避免主观臆断：

*描述患者主诉、症状、体征时，应使用患者原话（加引号）或客观描述，避免使用“似乎”、“可能”、“估计”等不确定词汇。

*记录护理措施时，应写明做了什么、怎么做的、患者的反应如何，而非仅记录“已执行”。

2.描述准确，术语规范：

*使用全国通用的医学护理术语、规范的中文名称，避免使用方言、俚语或自编缩写（除非科室有统一规定并被广泛认知）。

*涉及药物名称、剂量、用法、时间，必须准确无误，与医嘱一致。

*计量单位采用国家法定计量单位。

3.记录及时，体现动态变化：

*各项护理活动完成后应立即记录，尤其是危重患者的病情变化、抢救过程、特殊检查治疗前后的护理。

*对于患者病情变化、治疗效果、用药反应等，应进行动态、连续记录，体现疾病的发展过程和护理的连续性。

4.内容完整，重点突出：

*围绕患者的病情、治疗、护理、心理、社会等方面进行全面记录，不遗漏重要信息。

*对于关键节点（如入院、手术、分娩、转科、出院、病情突变、特殊检查治疗、发生不良事件等）应重点详细记录。

5.重点环节的记录要点：

*病情观察与评估：准确记录观察到的阳性体征、重要阴性体征，以及评估结果。

*医嘱执行：记录医嘱执行的时间、执行者、执行过程中的情况及患者反应，对有疑问的医嘱应记录核实过程。

*健康教育与沟通：记录对患者及家属进行健康教育的内容、方式、时间、患者的理解程度和反馈；记录与患者及家属的重要沟通内容，尤其是关于病情、治疗方案、风险告知等，必要时应有书面确认。

*交接班记录：遵循“床旁交接”与“书面交接”相结合的原则，内容应包括患者当前主要病情、治疗护理重点、注意事项等，确保接班护士全面掌握患者情况。

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