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腰椎不稳症融合内固定术操作规范

一、术前评估与患者选择

腰椎不稳症融合内固定术的成功依赖于精准的术前评估，需结合临床症状、影像学表现及功能障碍程度综合判断。

（一）临床症状评估

患者需存在明确的腰椎不稳相关症状，包括：①反复下腰痛，活动后加重（尤其前屈、旋转时），休息或制动后缓解；②伴随神经根或马尾神经压迫症状（如下肢放射痛、麻木、肌力下降、间歇性跛行）；③部分患者可出现“交锁感”（腰部活动时突发卡住感，需调整体位缓解）。需排除非特异性腰痛、感染、肿瘤等其他疾病。

（二）影像学评估

1.X线检查：站立位动力位片（前屈-后伸位）为核心，需测量椎间隙水平位移（≥4mm）或角度位移（≥10°），明确不稳节段及方向（前/后/侧方）。正侧位片需观察椎间隙高度、椎体终板形态（是否骨赘增生、Modic改变）、小关节退变程度（间隙狭窄、骨赘、半脱位）。

2.CT检查：三维重建可清晰显示椎弓根形态（宽度、长度）、小关节结构（增生、囊性变）、峡部裂（若为峡部裂性不稳），为螺钉置入提供解剖依据。

3.MRI检查：重点评估椎间盘信号（T2WI低信号提示退变）、硬膜囊及神经根受压程度（是否存在椎间盘突出、黄韧带肥厚、关节突关节增生致侧隐窝狭窄），同时排除脊髓病变（如肿瘤、炎症）。

（三）手术适应证

严格掌握手术指征，避免过度治疗。主要包括：①保守治疗（6个月以上）无效，症状严重影响生活质量；②动力位X线证实存在病理性不稳（位移或角度超过阈值）；③合并神经功能进行性损害（如肌力3级以下、马尾综合征）；④退变性侧弯伴旋转不稳（Cobb角＞20°且进展）；⑤既往腰椎术后相邻节段不稳（需结合症状与影像学）。

（四）禁忌证

包括：①全身情况差（心、肺、肝、肾等重要器官功能不全，无法耐受麻醉）；②局部或全身感染未控制；③严重骨质疏松（需先抗骨质疏松治疗，骨密度T值＞-2.5方可手术）；④精神疾病或依从性差（无法配合术后康复）。

二、手术准备

（一）器械与材料

1.内固定系统：选择椎弓根螺钉-棒系统（需匹配患者椎弓根直径，常用螺钉直径5.5-7.5mm，长度35-50mm），棒材料建议钛合金（生物相容性好），预弯弧度需符合腰椎生理前凸（L1-S1前凸角约40°-60°）。

2.植骨材料：首选自体骨（髂后上棘取骨，松质骨为主），联合同种异体骨或人工骨（如β-磷酸三钙、羟基磷灰石）可增加骨量；若为椎间融合，需准备融合器（Cage，材质钛或PEEK，高度根据椎间隙高度选择，通常比原间隙高1-2mm）。

3.其他器械：包括椎弓根探子（确认钉道四壁及底完整）、神经剥离子（1mm/2mm头端，用于神经根松解）、磨钻（高速球钻用于去皮质）、咬骨钳（Kerrison钳用于黄韧带切除）、C臂机（术中实时透视，建议使用3D导航可提高螺钉置入精度）。

（二）体位与标记

患者取俯卧位，胸腹部垫软枕悬空（避免腹腔受压致术中出血增多），双上肢外展＜90°，膝关节稍屈曲，踝部垫软垫保护。透视确认手术节段（如L4-5不稳，需标记L4棘突），可通过体表触及髂嵴（平L4-5间隙）或C臂机定位（正位显示椎弓根对称，侧位显示椎体后缘连线连续）。

（三）麻醉与监测

采用全身麻醉，术中需行神经电生理监测（体感诱发电位SEP、运动诱发电位MEP），尤其在减压、螺钉置入时持续监测，预警神经损伤。

三、手术操作关键步骤

（一）切口与显露

1.切口设计：以不稳节段为中心，沿后正中线做纵行切口（长度超过上下各1个节段，如L4-5不稳，切口从L3棘突至L5棘突）。

2.分层切开：依次切开皮肤、皮下组织，电凝止血；沿棘突两侧切开深筋膜，使用骨膜剥离器（如Cobb剥离子）向两侧剥离骶棘肌，暴露患侧椎板及关节突关节（需保留对侧肌肉附着，减少术后腰背肌萎缩）。

3.显露范围：需充分暴露手术节段的双侧椎弓根投影（上关节突外缘与横突上缘交点为进针点）、棘突、椎板及小关节。注意避免过度牵拉肌肉（每15分钟放松一次，减少缺血损伤）。

（二）椎弓根螺钉置入

1.进针点定位：

-L1-L2：上关节突外缘垂线与横突中轴水平线交点；

-L3：上关节突外缘垂线与横突上1/3水平线交点；

-L4：上关节突外缘垂线与横突上缘水平线交点；

-L5：上关节突外缘垂线与横突上缘水平线交点（或根据横突形态调整，避免偏内损伤神经根）。

2.钉道制备：使用开口器在进针点钻孔（深度2-3mm），随后用椎弓根探子沿解剖方向（L1-L4：头倾5°-10°，L5：头倾15°-20°，所有节段均稍向中线倾斜3°-5°）缓慢推进，每推进5mm回抽探