新涉水产品卫生行政许可申请表.docVIP

新涉水产品卫生行政许可

申请表

产品中文名称：光明牌某某净水器

国家卫生和计划生育委员会制

填表说明

1.本申请表可从国家卫生和计划生育委员会或卫生监督中心网站上下载使用。

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2.本表申报内容及所有申请材料均须打印。

3.本表申报内容应当完整、清楚,不得涂改。

4.填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。

产品名称

中文

光明牌某某净水器

英文

产品类型

□√新材料

□新工艺

□新化学物质

申请人

名称

中文

光明净水器厂

英文

生产国

中国

地址

北京市昌平区小屯路52号

联系电话

010-8889999

联系人

李光明

受委托

申请人

名称

地址

联系电话

联系人

传真

邮编

保证书

申请人保证：本申请表中的内容和所附材料均真实、合法，复印件和原件一致，所附材料中的数据均为研究和检测该新涉水产品得到的数据。如有不实之处，我愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请单位（签章）法定代表人/申请人（签字）

年月日

所附材料（请在所提供材料前的□内打“√”）

□√1、新涉水产品卫生行政许可申请表；

□√2、省级卫生监督机构出具的生产能力审核意见；

□√3、研制报告；

□√4、质量标准；

□√5、评价方法；

□6、产品生产国（地区）允许在当地生产销售的证明文件（进口新涉水产品）；

□7、在华责任单位授权书（进口新涉水产品）；

□8、申报委托书（委托代理申报时需要提供）；

□√9、可能有助于审查的其他材料；

□√10、另附送审样品1件。长度(或宽度或高度)≥150cm同时重量≥100kg的，可提供彩色照片（显示外观和内部结构）。

所附材料的具体要求：

1.使用A4规格纸张打印或复印，并逐页标明页码，各项间有区分标志；

2.应当完整、清晰，同一项目的填写应当前后一致；

3.所附材料中的外文应当译成规范的中文，并将译文附在相应的外文材料前，但本规定要求使用英文或拉丁文的成分名称、人名以及外国地址等除外，国外文献材料可附中文摘要。

其他需要说明的问题：