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跨境医疗远程手术规划及术后随访知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________国籍：__________护照/身份证号：__________

境内联系地址：__________境外紧急联系人：__________（关系：__________联系方式：__________）

一、医疗服务主体与资质声明

本跨境医疗远程手术及术后随访服务由以下主体共同提供：

1.境内合作医疗机构（以下简称“境内机构”）：具备三级甲等医院资质，拥有符合国家规范的手术室、麻醉科及重症监护单元（ICU），已通过远程医疗服务技术审核；

2.境外主刀医师团队（以下简称“境外团队”）：主刀医师__________（姓名）为__________（国家/地区）__________（医疗机构名称）__________（专业领域）主任医师，具备__________年以上临床手术经验，持有__________（国家/地区）医疗执业资格及远程手术操作认证；

3.远程技术支持方：由__________（技术服务机构名称）提供5G+卫星双通道通信保障、医疗数据加密传输及手术设备远程控制平台，相关系统已通过__________（国家/地区）医疗设备安全认证（认证编号：__________）。

以上主体已签署《跨境医疗合作协议》，明确各方在术前评估、手术实施、术后随访中的职责边界及医疗安全连带责任。

二、远程手术规划具体内容

（一）术前评估流程

1.基础信息收集：患者需在术前30日内完成以下检查并提交完整报告（原件或经公证的电子扫描件）：

-实验室检查：血常规、血生化（含肝肾功能、凝血功能）、感染四项（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）、肿瘤标志物（如适用）；

-影像学检查：增强CT/MRI（层厚≤1mm）、数字减影血管造影（DSA，如适用）、超声心动图（心脏手术需提供）；

-功能评估：肺功能测试（胸科手术需提供）、心功能分级评估（NYHA分级）、麻醉风险评估（ASA分级）；

-其他：既往手术记录、病理报告（肿瘤患者）、长期服用药物清单（包括剂量及用药时间）。

2.多学科会诊（MDT）：境内机构联合境外团队于术前15日召开线上MDT会议，重点评估：

-手术适应症与禁忌症（如患者存在未控制的感染、严重凝血功能障碍或重要器官功能衰竭，将终止手术计划）；

-远程手术可行性（基于患者病灶位置、手术难度分级及远程设备操控精度匹配度）；

-替代方案建议（若远程手术风险高于传统本地手术，将向患者推荐境内专家主刀方案）。

3.设备与系统测试：术前7日，境内机构需完成以下测试并形成

-远程手术机器人（如达芬奇Xi系统）与境外操作端的同步率测试（要求延迟≤50ms，丢包率≤0.1%）；

-4K高清术野影像传输质量测试（分辨率≥3840×2160，帧率≥60fps）；

-应急切换方案演练（包括通信中断时转为本地医生接管手术、设备故障时启动备用机器人）。

（二）手术实施计划

1.时间与人员安排：

-手术定于__________年__________月__________日__________时（北京时间）进行，总时长预计__________小时（含麻醉诱导及复苏）；

-境内现场团队：主刀助手1名（副主任医师及以上）、麻醉医师1名（副主任医师及以上）、器械护士2名（经远程手术设备操作培训）、巡回护士1名；

-境外操作团队：主刀医师__________、第一助手__________（均具备远程手术协作经验）、技术工程师1名（负责实时监控通信状态）。

2.技术方案：

-通信链路：采用5G专用切片（境内）+国际卫星通信（跨境）双通道冗余，优先使用5G链路，卫星链路作为热备份；

-数据安全：所有手术影像、患者信息通过国密SM4算法加密传输，存储于境内符合《个人信息保护法》要求的医疗专用云服务器，境外团队仅在手术期间获得临时访问权限；

-操作规则：境外主刀医师通过远程控制台控制手术机器人机械臂，境内助手负责暴露术野、传递器械及紧急情况下的手动辅助；若术中出现患者生命体征急剧波动（如血压≤80/50mmHg、血氧饱和度≤90%），境内麻醉医师有权立即暂停远程操作，由本地团队主导抢救。

三、术后随访方案

（一）早期随访（术后0-72小时）

1.监测指标：

-生命体征：每小时记录血压、心率、呼吸频率、体温、血氧饱和度；

-引流液：观察腹腔/胸腔引流液颜色、量