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妊娠合并心脏病的临床护理查房

一、查房目的

1.通过床旁评估、病史追问、体征复核、辅助检查再确认，动态掌握孕妇心功能分级、血流动力学代偿阈值、胎儿宫内安危及潜在并发症触发点。

2.以循证护理路径为轴，将药物滴速、容量管理、抗凝节点、分娩时机、麻醉衔接、新生儿复苏、产后心衰预警等关键动作拆解到“分钟”与“毫升”级别，形成可复制的护理模板。

3.在查房现场完成“评估—决策—执行—记录—反馈”闭环，让责任护士、值班医生、麻醉师、ICU后备、助产士、新生儿科六方信息同步，降低沟通损耗。

二、病例摘要

孕妇29岁，G2P1，孕31+5周，合并先天性室间隔缺损修补术后、轻度肺动脉高压（sPAP46mmHg）、NYHAⅡ级。本次因“活动后胸闷3天，夜间阵发性呼吸困难1次”入院。入院时BP118/74mmHg，HR102次/分，SpO?94%（未吸氧），BNP386pg/ml，胎儿超声：估重1650g，脐动脉S/D3.1，大脑中动脉PI1.25，羊水指数12cm。入院诊断：①孕31+5周，G2P1；②妊娠合并先天性心脏病术后，心功能Ⅱ级；③轻度肺动脉高压；④胎儿生长受限待排。

三、床旁评估实录

（一）系统巡视

1.循环系统：指尖温暖，CRT1.8s，颈静脉充盈度1cm，双肺底细湿啰音（左侧＞右侧），心尖搏动弥散，胸骨左缘3-4肋间3/6级收缩期杂音，第二心音分裂。

2.呼吸系统：呼吸频率24次/分，轻度三凹征，未吸氧SpO?94%，咳嗽反射存在，痰液白色泡沫。

3.神经系统：GCS15分，焦虑量表评分8分（中度焦虑），夜间睡眠4h，易惊醒。

4.泌尿系统：24h入量2150ml，出量1850ml，尿比重1.025，尿蛋白（±）。

5.胎儿评估：胎心基线148bpm，变异窄幅，偶发晚减1次/30min，胎动6次/2h。

（二）量化工具

1.心功能量化：采用改良Ross评分5分（Ⅱ级上限）。

2.容量反应性：被动抬腿试验后SV增加11%，提示容量反应阳性，但BNP升高，处于“容量敏感”窗口。

3.血栓风险：采用CAPRI评分3分（中度），需预防剂量低分子肝素。

四、护理问题与循证对策

（一）主要护理问题

1.心输出量下降：与肺动脉高压、右心后负荷增加、妊娠期高动力循环失代偿有关。

2.气体交换受损：与肺淤血、小气道水肿、肺泡通气血流比例失调有关。

3.潜在胎儿窘迫：与母体低氧、子宫胎盘灌注下降、胎盘功能减退有关。

4.焦虑：与疾病不确定感、胎儿安危担忧、ICU转入恐惧有关。

5.知识缺乏：对“先心术后妊娠”长期管理、哺乳安全性、再次妊娠风险认知不足。

（二）循证对策

1.心输出量维护

①体位：采用左倾30°＋头高30°复合体位，每2h评估骶尾部水肿，防止腔静脉受压。

②容量：严格控制24h总入量≤2000ml，晶体液选用平衡盐，输注速度≤100ml/h；若出现口渴，以5ml为单位漱口后吐出，记录“虚假入量”。

③药物：继续口服地高辛0.125mgqd，查房现场核对昨日血药浓度1.02ng/ml（目标0.8-1.2ng/ml），心率90次/分时报告医生下调剂量。

④监测：采用NICOM无创心排量监测，每4h记录CI、SVRI，设定CI报警下限2.5L/min/m2。

2.氧合改善

①氧疗：经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）35L/min，FiO?30%，SpO?目标94-96%，PaCO?维持30-35mmHg，防止高氧性肺血管收缩。

②呼吸训练：每日3组“缩唇-腹式呼吸”，每组10次，配合3s吸气-7s呼气节律，降低呼吸频率。

③痰液管理：叩背与振动排痰仪交替，叩背力度≤2kg，避开胸骨切口瘢痕；雾化0.9%NS4ml+乙酰半胱氨酸3ml，bid。

3.胎儿监护

①胎心：采用远程胎心监护，护士站中央屏15min滚动回放，出现晚减立即启动“三步法”：左侧卧→吸氧8L/min→静推200ml平衡盐，10min无缓解呼叫医生。

②血流：每周2次胎儿大脑中动脉+脐动脉+静脉导管三联多普勒，PI值升高2SD时，每日复查。

③促胎肺：入院当日完成地塞米松6mgimq12h×4次，记录末次时间，为34周前分娩做准备。

4.抗凝管理

①时机：每日18:00皮下注射依诺肝素40mg，执行“三查两签字”：药名、剂量、有效期＋执行者、核对者。

②观察：注射后按压3min，无瘀斑直径1