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护士交接班记录本

一、交接班记录本的核心价值与意义

交接班记录本并非简单的工作流水账，它承载着多重重要功能：

1.信息传递的桥梁：确保各班次护士对患者情况有全面、准确的掌握，实现护理工作的无缝衔接，避免因信息断层导致的护理疏漏。

2.质量监控的依据：记录了护理措施的执行情况、患者病情的动态变化，为护理质量评估、持续改进提供了客观数据。

3.法律责任的凭证：在发生医疗纠纷或法律诉讼时，详实的交接班记录是证明护理行为合规性、专业性的重要法律文书。

4.经验积累的载体：长期积累的交接班记录中蕴含着宝贵的临床护理经验，对新护士的培养和护理教学具有重要参考价值。

二、交接班记录本的核心内容架构

一份标准的护士交接班记录本应包含但不限于以下关键信息模块，各模块需层次分明，重点突出：

（一）患者基本信息与概况

*床号、姓名、性别、年龄：确保身份识别的准确性，是所有护理工作的起点。

*主要诊断：明确患者当前的医疗核心问题，指导护理重点。

*入院日期/转入日期：了解患者病程阶段。

*责任护士：明确各班次的直接负责人。

（二）病情动态与评估

这是交接班记录的核心，需要体现患者病情的连续性和变化趋势：

*神志状态、精神状况：简明扼要描述患者的意识水平、情绪状态。

*主诉与主要症状：记录患者当前最主要的不适或症状变化，如“仍诉切口疼痛，VAS评分XX分”、“胸闷较前缓解”。

*生命体征：准确记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等关键指标，并与前次记录对比，注明异常值及处理情况。

*重要阳性体征与检查结果：如“双肺底可闻及湿性啰音”、“今日血常规示白细胞XX”，尤其关注危急值报告及处理措施。

*病情变化及处理经过：详细记录本班次内发生的病情变化、采取的处理措施、效果及医生的指示。

（三）治疗与护理执行情况

清晰记录各项治疗护理措施的落实情况，是保障治疗连续性的关键：

*输液治疗：当前输注液体名称、浓度、剂量、速度，剩余量，有无特殊用药注意事项（如避光、限速、过敏史），以及已完成的重要输液。

*口服药、注射剂：已执行和未执行的重要药物，特别是特殊时间点用药（如餐前、睡前）、毒麻精神药品的使用情况。

*特殊治疗与检查：如吸氧（方式、流量）、雾化吸入、导尿、灌肠、各种引流管（类型、在位情况、引流液色质量）、伤口换药、压疮护理等的执行情况及效果。

*各项检查：已完成、待执行的检查项目，标本采集情况，检查结果回报及处理。

（四）重点关注事项与护理计划

针对患者的具体情况，提出下一班次需要重点观察和落实的护理要点：

*观察重点：如“密切观察血压变化，警惕hypotension”、“注意引流液颜色、量，警惕活动性出血”。

*护理措施：如“协助床上翻身，预防压疮”、“指导有效咳嗽排痰”、“做好心理疏导”。

*健康教育：已进行的健康指导内容及患者掌握情况，下一班次需继续强化的教育重点。

*安全风险防范：如防跌倒、防坠床、防误吸、防管路滑脱等风险评估及采取的预防措施。

（五）物品、药品及环境交接

确保医疗资源的合理配置和环境安全：

*特殊药品、抢救物品：如毒麻药品、高危药品的数量核对，抢救车物品完好情况。

*患者个人物品：贵重物品的清点与交接。

*环境与卫生：床单位整洁情况，病室环境安全、安静、舒适。

三、书写规范与要求：专业严谨的体现

1.客观真实，准确无误：记录必须基于事实，实事求是，数据准确，避免主观臆断和模糊不清的描述。对患者的主诉应加引号。

2.内容完整，重点突出：涵盖所有关键信息，不遗漏重要病情变化和治疗措施，同时要突出重点患者、重点问题，避免流水账式记录。

3.条理清晰，层次分明：按照一定的逻辑顺序组织内容，如按患者顺序，每个患者按上述模块依次记录，使接班者能快速抓住核心信息。

4.及时规范，字迹清晰：本班次工作结束后应及时完成记录，不得提前或拖延。使用蓝黑墨水笔书写，字迹工整清晰，易于辨认，不得涂改、刮擦，如有修改，应在修改处签名并注明日期时间。

5.术语规范，语句通顺：使用医学护理专业术语，语句表达准确、简洁、通顺，避免口语化和不规范简称。

6.签全名，注日期时间：每项记录完成后，记录者需签全名，并注明准确的记录日期和时间（精确到分钟）。

四、提升交接班记录质量的实践要点

*“工欲善其事，必先利其器”：在交班前，应对本班次患者情况进行全面梳理和评估，做到心中有数，避免遗漏。

*“重点患者重点交，普通患者简明交”：对于危重患者、新入院患者、手术患者、病情变化患者等，应详细记录；对于病情稳定的普通患者，可简明扼要。

*“口头交班与书面记录相结合”：书面记录是基础，口头交班是补充和