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[医院名称][年份]年度医保工作计划

一、指导思想

以国家及地方医疗保险政策法规为根本遵循，紧密围绕医院年度中心工作，坚持“以患者为中心”的服务理念，以保障医保基金安全、规范医疗服务行为、提升医保管理效能为核心目标，持续深化医保精细化管理，优化医保服务流程，积极适应医保支付方式改革新要求，促进医院医保工作与医疗业务协同、健康、可持续发展，切实维护参保患者合法权益，为医院的稳定运营和高质量发展提供坚实保障。

二、工作目标

1.政策执行到位：确保国家、省、市各项医保政策在医院得到准确、及时、全面的贯彻落实，政策知晓率和执行准确率显著提升。

2.基金使用规范：严格执行医保基金管理规定，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，提高基金使用效益，降低违规风险。

3.服务质量提升：优化医保服务流程，提升窗口服务水平和临床科室医保服务能力，提高参保患者就医满意度和医保政策获得感。

4.管理效能增强：完善医保管理制度与内控机制，加强医保信息化建设与数据分析应用，提升医保管理的科学化、规范化水平。

5.多方协同良好：加强与医保经办机构的沟通协调，构建和谐医保关系；强化院内各科室间的联动配合，形成医保管理合力。

三、主要工作任务与措施

（一）强化医保政策学习宣贯与培训考核，提升全员医保意识与执行能力

医保政策具有较强的时效性和专业性，是开展一切医保工作的前提。本年度将把政策学习与培训放在突出位置。

*系统组织政策学习：定期收集、整理最新国家及地方医保政策文件，通过院周会、科室例会、专题讲座、线上学习平台等多种形式，组织全院医务人员（尤其是临床、医技、收费、药学等重点科室人员）进行系统学习，确保政策精神传达到位、理解透彻。

*开展针对性业务培训：针对不同岗位特点，开展差异化培训。例如，对临床医师重点培训医保支付政策、诊疗项目规范、病历书写要求；对收费人员重点培训医保目录解读、费用录入规范；对药学人员重点培训医保药品管理规定、处方审核要点。培训后组织考核，考核结果纳入个人及科室绩效。

*加强医保政策宣传引导：利用医院官网、公众号、宣传栏、电子屏等载体，向患者宣传医保报销流程、待遇政策、就医注意事项等，提高患者对医保政策的认知度和配合度。

（二）规范医疗服务行为，加强医保基金使用监管，保障基金安全运行

规范医疗服务行为是医保管理的核心，直接关系到医保基金的安全和医院的声誉。

*完善医保管理制度与操作规范：根据最新政策要求，结合医院实际，修订和完善《医院医保管理办法》、《医保医师管理规定》、《医保基金使用监管细则》等相关制度，细化操作流程，明确各岗位职责与奖惩措施，使医保管理有章可循。

*加强医保运行日常监管与自查自纠：医保管理部门将加大对临床科室医保执行情况的巡查力度，重点关注高值耗材使用、超适应症用药、检查检验合理性、收费规范性等方面。定期开展医保自查自纠工作，对发现的问题及时通报、限期整改，并跟踪整改效果，形成闭环管理。

*强化病历质量管理：将医保管理要求融入病历质量管理体系，规范病历书写，确保诊断依据充分、诊疗过程记录完整、费用与医嘱相符，杜绝虚构医疗服务、伪造医疗文书等违规行为。定期组织病历点评，对医保相关病历质量进行专项检查。

*严格执行医保目录与支付政策：严格按照国家和地方医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围执行，严禁超目录、超限定支付范围收费。加强对“双通道”药品、特需医疗服务等政策的执行与管理。

（三）优化医保结算与支付管理，积极应对支付方式改革，提升精细化管理水平

适应并积极参与医保支付方式改革，是医院提升运营效率、实现可持续发展的必然要求。

*做好医保日常结算与对账工作：确保医保患者费用结算准确无误，及时与医保经办机构进行对账、申拨，保障医院资金正常流转。妥善处理医保结算中出现的争议与问题。

*深入推进按疾病诊断相关分组（DRG）/按病种分值（DIP）支付方式改革：成立DRG/DIP工作小组，加强对相关政策、分组方案、权重分值的研究与解读。指导临床科室规范诊疗行为，优化成本控制，提升病例入组准确性和数据质量。加强DRG/DIP运行数据分析，对异常病例进行重点分析，持续改进医疗服务效率与效益。

*加强医保智能审核系统应用：充分利用现有医保智能审核系统，对医保结算数据进行事前提醒、事中监控、事后审核，及时发现和拦截违规费用，降低人工审核压力，提高审核效率与准确性。

（四）优化医保服务流程，提升患者就医体验，构建和谐医患关系

以患者为中心，持续优化医保服务流程，是提升医疗服务品质的重要体现。

*畅通医保咨询与投诉渠道：设立医保咨询服务台，配备专职人员，耐心解答患者关于医保政策、报销流程等方面的疑问。公布医保投诉电话和邮箱，及时处理患者的合理