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互联网+中医诊疗知情同意书

患者基本信息确认

您已知悉本次诊疗为互联网中医诊疗服务，在签署本知情同意书前，请务必仔细阅读以下全部内容。如您对部分条款存在疑问，可通过服务平台在线咨询功能与医疗机构客服人员沟通确认。

您的姓名：___________（需与身份证一致）

证件类型及号码：___________

联系方式：___________（仅用于诊疗沟通及随访，不用于其他用途）

常住地址：___________（用于药品配送时核对）

一、诊疗服务内容与流程

本次互联网中医诊疗服务由___________（医疗机构全称，需在卫生健康行政部门备案）提供，服务内容包括但不限于：中医四诊信息采集、中医辨证分析、中医治则治法建议、电子处方开具（含中药饮片、中成药、中药配方颗粒）、用药指导及随访管理。具体流程如下：

1.四诊信息采集

（1）望诊：通过视频通话或上传清晰舌象、面色照片（需在自然光下拍摄，避免美颜滤镜），由医师观察舌体颜色、舌苔分布、面色光泽等特征；

（2）闻诊：通过语音描述或视频通话中患者表述的声音特征（如咳嗽音调、语言清晰度），结合患者自述的异常气味（如口臭、痰味）辅助判断；

（3）问诊：通过结构化问卷及实时在线沟通，采集主诉、现病史、既往史、过敏史、饮食起居习惯、情绪状态、二便情况等信息；

（4）切诊：因互联网诊疗限制，无法直接触诊，需患者补充描述疼痛部位、性质（如刺痛、隐痛）、脘腹痞满程度、四肢温凉感觉等，或提供最近3个月内线下就诊的脉诊记录（如无则注明“无”）。

2.辨证与处方

医师将综合四诊信息，依据《中医诊断学》《中医内科学》等规范进行辨证，明确证型（如肝胃不和、脾肾阳虚等），制定个性化治疗方案。如需开具中药处方，将通过医疗机构互联网诊疗平台生成电子处方，内容包含患者信息、药品名称、规格、数量、用法用量、医师签名（电子签名）及医疗机构电子签章。

3.药品服务

如您选择由平台合作药房配药，药品将通过正规物流渠道配送（冷链药品按特殊要求运输），配送信息可通过平台实时查询。您需在签收时核对药品名称、数量、有效期及包装完整性，如有异常可拒绝签收并联系平台处理。

4.随访管理

诊疗结束后，医师将根据病情需要安排随访（如服药3-7天后反馈症状变化），通过平台消息或电话沟通（电话仅用于随访，不涉及其他营销），调整后续治疗方案。

二、患者权利与义务

（一）您享有的权利：

1.知情权：有权要求医师解释病情诊断、治疗方案的依据及预期效果；有权了解电子处方中药品的成分、用法、可能的不良反应及注意事项。

2.选择权：可自主决定是否接受医师建议的治疗方案；对电子处方有异议时，可要求医师重新评估或拒绝使用该处方。

3.隐私权：诊疗过程中提供的个人信息、健康数据仅用于本次诊疗及必要的随访，未经您书面同意，不向第三方披露（法律另有规定除外）。

4.投诉权：如认为诊疗服务存在违规或质量问题，可通过平台“投诉建议”功能或向医疗机构所在地卫生健康行政部门反映。

（二）您应履行的义务：

1.如实告知：需提供真实、完整的个人信息（包括姓名、证件号、联系方式等）及健康信息（包括症状、病史、过敏史、当前用药等）。如因隐瞒或虚假信息导致诊疗错误，责任由您自行承担。

2.配合诊疗：需按医师要求提供清晰的舌象、面色照片，保持视频通话环境光线充足、安静；如实反馈服药后的症状变化，以便医师调整方案。

3.规范用药：需严格按照电子处方的用法用量服药，避免自行增减剂量或联合使用未告知医师的其他药物（包括西药、保健品）。如出现严重不良反应（如皮疹、呕吐、头晕等），需立即停药并联系医师。

三、医疗机构责任与承诺

1.资质合规：本机构已取得《医疗机构执业许可证》，互联网诊疗服务已在卫生健康行政部门备案，参与本次诊疗的医师均具备中医类别《医师资格证书》《医师执业证书》，并在本机构注册。

2.诊疗规范：严格遵循《互联网诊疗管理办法（试行）》《中医病历书写基本规范》等规定，电子病历将保存至少15年（门诊）或30年（住院），确保可追溯。

3.信息安全：采用符合国家标准的加密技术存储您的个人信息及诊疗数据，仅授权参与本次诊疗的医师、药师及必要的技术人员访问，禁止用于其他用途。

4.药品保障：平台合作药房均具备《药品经营许可证》，药品来源可追溯，确保质量符合《中国药典》及相关标准。

四、风险告知

互联网中医诊疗虽便捷高效，但受技术条件及中医四诊特点限制，存在以下潜在风险，您需充分知悉：

1.诊断局限性风险：

（1）无法进行直接触诊（如脉诊、腹部按压），可能影响部分证型