互联网+慢病管理随访知情同意书.docxVIP

互联网+慢病管理随访知情同意书

尊敬的患者：

为帮助您更科学、便捷地管理慢性疾病（以下简称“慢病”），提升健康水平与生活质量，经您的主治医生评估，建议您参与本次“互联网+慢病管理随访”项目（以下简称“本项目”）。本项目通过互联网技术整合医疗资源，为您提供个性化、连续性的慢病管理服务。在您决定参与前，请仔细阅读以下内容，充分了解本项目的目的、内容、数据使用方式、您的权利义务及可能涉及的风险，若有任何疑问，可随时向负责随访的医护人员咨询。

一、本项目的基本信息与目的

本项目由[医疗机构名称]（以下简称“我方”）发起并实施，依托互联网平台（包括但不限于专用管理APP、微信小程序、短信或电话等方式），联合您的主治医生、专科护士及健康管理师团队，为您提供长期、系统的慢病管理服务。

核心目的：通过定期监测与评估您的疾病状态（如血压、血糖、血脂等指标）、用药依从性、生活方式（如饮食、运动、睡眠）及心理状态，及时发现病情波动或潜在风险，调整干预方案，降低并发症发生风险，最终实现“控制疾病进展、提升生活质量、减少非必要就医”的目标。

二、本项目的具体服务内容

本项目服务周期为[X]个月（可根据实际情况延长或终止），服务内容基于您的疾病类型（如高血压、糖尿病、冠心病等）及个体健康需求制定，具体包括但不限于以下方面：

（一）健康数据监测与评估

1.基础指标监测：您需通过家用智能设备（如智能血压计、血糖仪、体重秤等）或手动录入方式，定期向平台上传血压、血糖、体重等基础健康数据（具体频率由医护团队根据您的病情制定，如高血压患者每日早晚各测1次血压，糖尿病患者空腹及餐后2小时各测1次血糖）。

2.症状与用药记录：您需通过平台记录日常症状（如头晕、胸闷、多饮多尿等）及用药情况（包括药品名称、剂量、漏服或调整用药的原因），医护团队将根据记录分析用药依从性及症状与病情的关联。

3.评估与反馈：医护团队每周对您的监测数据进行分析，每月形成《健康评估报告》，内容包括指标达标情况、风险预警（如连续3次空腹血糖＞7.0mmol/L）及阶段性管理建议（如调整用药方案、加强运动干预等），通过平台推送至您的终端设备。

（二）个性化健康指导

1.用药指导：针对您的用药方案，医护人员将通过文字、语音或视频形式，详细说明药品的正确使用方法（如餐前/餐后服用、注意事项）、可能的不良反应及应对措施；若需调整用药（如医生根据评估结果调整剂量或种类），将提前与您沟通并解释调整依据。

2.生活方式干预：结合您的疾病特点及生活习惯，为您制定个性化的饮食、运动及心理干预方案。例如：

-高血压患者：饮食建议具体到每日盐摄入量（≤5g）、推荐食物（如新鲜蔬菜、低脂乳制品）及需限制的食物（如腌制品、动物内脏）；运动建议包括每周5次、每次30分钟的中等强度有氧运动（如快走、游泳）。

-糖尿病患者：饮食建议采用“食物交换份法”制定每日总热量及碳水化合物比例；运动建议避开空腹或血糖过高时段，随身携带糖果预防低血糖。

-心理支持：针对长期慢病可能引发的焦虑、抑郁情绪，由具备资质的心理辅导人员通过平台提供情绪疏导、压力管理技巧指导，必要时建议线下就诊。

（三）紧急情况响应

若监测数据或症状记录提示存在紧急风险（如收缩压持续＞180mmHg伴头痛、血糖＜3.9mmol/L伴冷汗），平台将自动触发预警，医护人员将在15分钟内通过电话与您联系，指导紧急处理措施（如暂停运动、补充糖分），并视情况建议立即前往附近医院就诊，同时同步信息至您的主治医生。

三、您需要提供的信息及数据使用方式

（一）需提供的信息范围

为确保服务的准确性与安全性，您需向我方提供以下信息：

1.个人基本信息：姓名、年龄、身份证号（仅用于身份核验）、联系方式（手机号、常用地址）；

2.医疗相关信息：既往病史（包括慢病确诊时间、并发症情况）、近期检查报告（如血生化、心电图、影像学结果）、当前用药方案（包括药品名称、剂量、生产厂家）；

3.健康行为信息：饮食偏好（如是否嗜盐、饮酒频率）、运动习惯（如每周运动天数、单次时长）、睡眠质量（如入睡时间、夜间觉醒次数）。

（二）数据使用与保护

1.使用范围：您提供的所有信息及本项目中产生的健康数据（以下简称“您的信息”）仅用于本项目的慢病管理服务，包括但不限于健康评估、指导方案制定、紧急情况处理及服务效果总结（总结内容仅以匿名化统计数据形式呈现，不涉及个人身份信息）。

2.共享限制：您的信息不会向任何第三方（包括但不限于商业机构、其他医疗机构）共享或提供，除非符合以下情形：

-经您书面同意；

-法律法规要求（如卫生行政部门