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互联网+护理服务知情同意书

甲方（服务接受方）：________（姓名/监护人姓名）

身份证号：________

联系方式：________

居住地址：________

乙方（服务提供方）：________（平台名称）

统一社会信用代码：________

鉴于甲方有互联网+护理服务需求，乙方通过信息化平台为甲方匹配具备合法资质的注册护士（以下简称“护士”）提供上门护理服务。根据《中华人民共和国民法典》《护士条例》《互联网诊疗管理办法》等相关法律法规，甲乙双方就服务内容、风险责任、权利义务等事项达成如下一致，共同遵守：

一、服务内容与范围

本协议项下“互联网+护理服务”指乙方通过信息化平台（以下简称“平台”）接收甲方护理需求，经评估后指派注册护士至甲方指定地点（仅限甲方居住场所或医疗机构认可的居家环境），为甲方或其照护对象（以下简称“患者”）提供的非急救性、非侵入性（特殊操作需符合国家规范）护理服务。具体服务项目以甲方下单时勾选并经乙方审核通过的《护理项目清单》为准，主要包括但不限于：

（一）基础护理服务

1.生命体征监测：体温、血压、心率、血氧饱和度等测量与记录；

2.基础生活护理：协助翻身拍背、压疮预防指导、失禁护理等；

3.伤口/造口护理：普通伤口清洁换药（非感染性、非深部组织损伤）、造口袋更换及周围皮肤护理；

4.管路护理：鼻饲管、导尿管固定检查及维护（不包含置管或拔管操作）；

5.注射护理：皮下注射（如胰岛素）、肌肉注射（需无配伍禁忌且药物由甲方自备并确认符合使用标准）。

（二）专科护理服务（需患者病情稳定且符合居家护理条件）

1.慢性病管理：糖尿病血糖监测及用药指导、高血压患者生活方式干预；

2.术后康复护理：骨科术后关节活动度训练指导、呼吸功能锻炼（如腹式呼吸、吹气球训练）；

3.母婴护理：产后会阴伤口护理、新生儿脐带消毒（需排除感染迹象）、婴儿喂养指导。

（三）其他约定服务

经甲乙双方协商一致并在《护理项目清单》中明确的个性化护理服务（如老年认知症患者安全照护指导、居家吸氧装置使用培训等）。

二、服务流程与实施要求

1.需求提交与评估：甲方通过平台填写患者姓名、年龄、既往病史、当前症状、护理需求（如具体操作项目、频次）等信息，并上传近期病历、检查报告（如伤口照片、管路位置影像）作为评估依据。乙方收到信息后24小时内由注册护士通过视频或电话进行初步评估，确认患者是否符合居家护理条件（如生命体征平稳、无急性感染、无需要紧急医疗干预的症状）。评估结果通过平台反馈，若不符合条件，乙方有权拒绝服务并说明理由。

2.服务确认与准备：评估通过后，甲方需在平台确认《护理项目清单》《风险告知书》及本协议，选择服务时间（需提前24小时预约，特殊情况双方协商调整）。护士需在服务前1小时通过平台或电话与甲方确认具体地址、患者当前状态（如是否有突发不适），并携带护理记录单、消毒用品（含速干手消毒剂）、基础耗材（如无菌纱布、棉签）及急救物品（如止血带、简易呼吸面罩）。

3.服务实施与记录：护士到达后需出示《护士执业证书》及平台执业备案信息，核对患者身份；操作前再次评估患者状态（如测量血压、观察伤口是否感染），若发现异常（如血压≥180/110mmHg、伤口渗液增多伴异味），立即终止操作并建议就医，同时记录相关情况。操作过程严格遵循《基础护理服务规范》《常用临床护理技术操作规范》，完成后填写《护理服务记录单》（含操作时间、步骤、患者反应、异常情况处理及后续建议），由甲方或家属签字确认。

4.服务反馈与跟进：服务结束后24小时内，甲方可通过平台对护士服务态度、操作规范度进行评价；若患者出现与本次护理相关的不适（如注射部位红肿、换药后疼痛加剧），甲方需立即联系平台，乙方安排护士回访或协调转诊。

三、双方权利与义务

（一）甲方权利

1.要求乙方提供参与服务护士的《护士执业证书》复印件及平台备案信息，核实其执业资质；

2.对服务内容、流程有疑问时，要求护士当场解释；

3.在服务开始前2小时内无理由取消预约（需承担已产生的评估成本，具体标准以平台公示为准）；服务开始后，若认为护士操作不规范或态度不当，可要求暂停服务并联系平台更换护士；

4.查阅、复制《护理服务记录单》及服务过程中形成的电子档案（仅限与本次服务相关的内容）。

（二）甲方义务

1.如实提供患者健康信息（包括但不限于过敏史、当前用药、近期住院情况），不得隐瞒传染病（如活动性肺结核）、精神疾病急性发作期、未控制的癫痫等可能影响服务安全的情况；

2.准备符合护理操作的环境（如光线充足、操作台面清洁、有独立空间用