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家庭医生签约专属诊疗服务合同

甲方（家庭医生服务提供方）：XX社区卫生服务中心

统一社会信用代码：XXXXXXX

地址：XX市XX区XX路XX号

联系人：XXX联系电话：XXX

乙方（家庭签约方）：

家庭户主姓名：XXX

家庭成员（列明所有签约成员，含姓名、关系、出生日期、医保卡号后四位）：

1.XXX关系：户主出生日期：XXXX.XX.XX医保卡号后四位：XXXX

2.XXX关系：配偶出生日期：XXXX.XX.XX医保卡号后四位：XXXX

3.XXX关系：子女出生日期：XXXX.XX.XX医保卡号后四位：XXXX

地址：XX市XX区XX小区XX号楼XX单元XX室

联系人：XXX联系电话：XX