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海外就医行程配套服务合同

甲方（就医者/委托人）：__________________________

统一社会信用代码/身份证号：______________________

地址：__________________________________________

联系方式：______________________________________

乙方（服务提供方）：__________________________

统一社会信用代码：______________________________

地址：__________________________________________

联系方式：______________________________________

鉴于甲方拟赴[国家/地区名称]进行医疗相关行程，乙方具备提供海外就医配套服务的合法资质，双方经平等协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1乙方为甲方提供不含境外医疗诊断、治疗及直接医疗费用的配套服务，具体包括：

（1）前期医疗咨询：协助整理、翻译中文病历及检查报告（翻译机构需具备合法资质），推荐境外[专科名称]医院及医生，协助预约初诊/会诊时间；

（2）签证协助：指导准备[国家/地区]入境签证材料（含医疗证明），协助提交申请（签证审批由当地使领馆独立决定，乙方不保证结果）；

（3）行程安排：

-机票：按甲方确认舱位预订往返[出发地]至[境外目的地]机票，协助退改签；

-酒店：预订靠近约定医院的住宿（含早餐，标准以甲方确认为准）；

-交通：安排机场?酒店/医院接送，就医期间当地往返交通；

（4）境外陪同：

-医疗翻译：安排具备[语言名称]及医疗背景的翻译，陪同就医、检查、缴费；

-生活协助：协助兑换货币、沟通当地服务等；

（5）后续跟进：整理境外病历并翻译为中文，协助预约复诊（如需），解读医疗建议。

1.2服务期限：自本合同签订之日起至甲方完成行程返回中国境内止（具体以双方确认的《行程确认单》为准，该单为本合同附件）。

第二条双方权利与义务

2.1甲方权利义务：

（1）提供真实完整的病历、身份证明等材料，对真实性负责；

（2）直接向境外医院支付医疗费用，按约定支付乙方服务费用；

（3）配合乙方完成签证、行程确认等工作，按时提交材料；

（4）遵守[国家/地区]法律法规、医院规则及公共秩序；

（5）自行承担境外医疗风险（含治疗效果未达预期、医疗意外等），知晓医疗纠纷适用当地法律；

（6）因自身原因调整行程，需提前[X]日书面通知乙方。

2.2乙方权利义务：

（1）出示涉外服务、翻译等合法资质证明；

（2）如实告知服务内容、费用、境外就医风险及当地规定；

（3）按《行程确认单》提供服务，保证质量符合行业标准；

（4）保护甲方个人信息及医疗隐私（经甲方同意或法律要求除外）；

（5）遇不可抗力（战争、疫情、航班取消等）及时通知甲方，提供替代方案或协助调整；

（6）不得强迫甲方选择特定医院/医生，不得收取约定外费用。

第三条费用及支付

3.1服务费用构成（大写：____________________）：

（1）病历翻译+咨询费：______元；

（2）签证协助费：______元；

（3）机票+酒店+交通：______元（实际结算，超出部分甲方补足）；

（4）境外陪同+翻译费：______元；

（5）后续跟进费：______元。

3.2支付方式：

（1）预付款：合同签订后3个工作日内，支付50%（______元）；

（2）进度款：签证通过后3个工作日内，支付30%（______元）；

（3）尾款：行程结束返回后7个工作日内，支付20%（______元）；

（4）支付账户：乙方指定账户（名称：______，开户行：______，账号：______）。

3.3费用调整：机票/酒店价格波动超出预算的，乙方提前3个工作日书面通知甲方，甲方确认后调整；不同意的，乙方解除合同并退还已收费用（扣除已产生成本）。

第四条行程变更与解除

4.1甲方变更/取消：

-提前30日：配合调整，承担已产生费用，退还剩余；

-提前15-29日：退还50%已收费用（扣除已产生成本）；

-提前7-14日：退还30%已收费用（扣除已产生成本）；

-提前7日内：不退还已收费用（已产生成本除外）。

4.2乙方变更：

-自身原因：提前7日通知，提供替代方案；甲方不同意的，全额退费+10%违约金；

-不可抗力：不承担责任，协助调整，退还剩余费用。

4.3合同解除：

-甲方提供虚假材料：乙方解除，已收费用不退；

-乙方未按约定服务：甲方解除，全额退费+20%违约金；

-境外医院取消预约：协助选其他医院或解除，退还已收费用（扣除已产生成本）。

第五条违约责任

5.1甲方逾期付费：每逾期1日，按未付金