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股骨髁上骨折切开复位钢板内固定术操作规范

股骨髁上骨折切开复位钢板内固定术需严格遵循骨科手术原则，重点关注骨折复位准确性、内固定稳定性及软组织保护，以下为具体操作规范：

一、术前准备

1.患者评估

需完成详细病史采集与体格检查，重点记录受伤机制（如高能量撞击、坠落伤）、伤后时间、患肢肿胀程度、皮肤条件（是否存在张力性水疱、开放性伤口）及神经血管功能（足背动脉搏动、胫后动脉搏动、小腿及足部感觉运动）。合并症需特别关注，如糖尿病（影响切口愈合）、骨质疏松（影响内固定强度）、凝血功能障碍（增加术中出血风险）。

2.影像学检查

常规行患肢股骨全长正侧位X线，明确骨折位置（距股骨髁关节面5cm内）、骨折类型（AO分型：A1-3为简单骨折，B1-3为部分关节内骨折，C1-3为完全关节内骨折）、移位方向（向前成角多见于伸直型，向后成角多见于屈曲型）及是否合并髁间骨折。CT三维重建为关键检查，可清晰显示骨折粉碎程度、骨块移位方向及关节面受累情况（如C型骨折需明确髁间分离程度）；MRI用于评估周围软组织损伤（如交叉韧带止点撕脱、半月板损伤）及骨挫伤范围，为手术方案制定提供依据。

3.器械与材料准备

需准备股骨远端专用钢板（包括髁支持钢板、锁定加压钢板LCP、微创内固定系统LISS），根据骨折类型选择：简单骨折（A/B型）可选用髁支持钢板；粉碎性骨折（C型）或骨质疏松患者首选锁定钢板（螺钉与钢板锁定形成角度稳定结构）。配套器械包括：复位钳（持骨器、大复位钳）、克氏针（直径2.0-2.5mm用于临时固定）、骨膜剥离器（钝性分离避免软组织损伤）、测深器（测量螺钉长度）、导向器（确保螺钉方向）、电钻（配备不同直径钻头）及植骨材料（自体髂骨或人工骨，用于骨缺损填充）。

4.麻醉与体位

首选腰硬联合麻醉或全身麻醉，确保术区无痛及肌肉松弛。患者取仰卧位，患侧臀部垫高15°-20°，便于术中C臂机从对侧透视；若为后外侧切口，可在大腿根部放置软垫使膝关节稍屈曲，利于显露。需常规使用气压止血带（压力成人300-350mmHg，儿童200-250mmHg），减少术中出血（止血带使用时间控制在120分钟内，超时需放松5-10分钟再充气）。

二、手术操作步骤

（一）切口与显露

1.切口选择

前外侧切口为首选（适用于大多数骨折类型）：起自股骨外上髁近端10-12cm（股外侧肌与股直肌间隙），沿股外侧肌前缘向下延伸至股骨外上髁远端2-3cm，长度约15-20cm。后外侧切口适用于合并腘窝血管神经损伤需探查或后髁骨折（如C3型骨折后髁移位），切口起自股骨外侧髁近端8-10cm，沿股二头肌内侧缘向下至腓骨头近端，注意保护腓总神经（位于股二头肌内侧缘与腓骨颈之间，需锐性分离并牵拉保护）。

2.逐层切开

皮肤、皮下组织沿切口线锐性切开，电凝止血；深筋膜纵向切开，沿股外侧肌与股直肌间隙钝性分离（前外侧切口），或沿股二头肌内侧缘分离（后外侧切口）。向内侧牵开股直肌与股中间肌，显露股骨远端前外侧骨膜；后外侧切口需牵开股二头肌，显露股外侧肌后缘，钝性分离至股骨后侧。注意避免过度牵拉股外侧肌（血供主要来自旋股外侧动脉降支，过度牵拉可致肌肉缺血坏死）。

3.骨折端显露

清除骨折端血肿及嵌入的软组织（如肌肉、脂肪），保留骨折块上的骨膜及软组织附着（保护血运）。若为开放性骨折，需彻底清创（切除污染失活组织，3%过氧化氢及生理盐水反复冲洗），污染严重者延迟闭合切口。显露时注意识别并保护腘动脉（位于股骨髁后方，后外侧切口需沿股骨后侧骨膜外分离，避免直接损伤）、胫神经（与腘动脉伴行）及腓总神经（前外侧切口需注意其在腓骨颈处位置，避免拉钩压迫）。

（二）骨折复位

1.复位顺序

遵循“先整体后局部”原则：首先恢复股骨力线（冠状面无内翻/外翻，矢状面无过度前屈/后屈），纠正旋转畸形，再处理关节面及粉碎骨块。

2.力线与旋转复位

力线复位：通过牵引患肢（助手沿股骨纵轴对抗牵引），结合手法推挤纠正成角（前外侧成角需向后推近端，后外侧成角需向前推近端）。术中C臂透视正位片，测量股骨机械轴（股骨头中心至胫骨平台中心连线）应通过髁间窝中点，侧位片股骨前皮质应连续（正常股骨远端前倾角约3°-5°）。

旋转复位：通过对比双侧解剖标志判断，如髌骨中点应与第2趾蹼对齐（正常无旋转）；触摸股骨内髁收肌结节与外髁腓骨头的相对位置（双侧应对称）。若存在旋转，可通过持骨器夹持远近端骨折块旋转纠正，临时用2枚克氏针（垂直骨折线）固定。

3.关节面复位

合并关节内骨折（B/C型）时，需优先复位关节面：显露股骨髁关节面，清除关节腔内积血及碎骨片，用小骨膜