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2025年市人民医院工作计划样本

第一章总体战略与年度目标

1.1战略定位

2025年定位为“质量深化年”，以国家三级公立医院绩效考核A+等级为底线，以创建省级区域医疗中心为核心，以DRG/DIP支付改革为契机，打造“急危重症救治、肿瘤精准诊疗、数字医疗示范”三大高地。

1.2年度量化目标

（1）医疗质量：CMI≥1.35，低风险组死亡率≤0.08%，手术患者并发症发生率≤0.9%。

（2）运营效率：平均住院日≤6.2天，百元医疗收入成本≤92元，医保基金结余率≥3%。

（3）科研教学：国家自然科学基金立项≥18项，GCP备案专业≥25个，住培结业考核通过率≥98%。

（4）患者体验：门诊患者满意度≥93分，住院患者满意度≥95分，投诉率≤0.3‰。

（5）员工发展：员工满意度≥88分，高层次人才流失率≤1%，人均培训学时≥80小时。

第二章医疗质量与患者安全

2.1院级质量委员会重构

2.1.1组织架构

主任委员由院长担任，副主任委员由医疗分管副院长、护理部主任、质控科科长担任；下设12个专业委员会（麻醉、检验、病理、放射、药事、感控、输血、病案、护理、门诊、急诊、设备）。

2.1.2例会制度

每月第一周周三下午14:00召开例会，会前48小时质控科发布《质量月报》（含上月DRG指标、死亡病例、院感事件、医疗纠纷、药品不良反应、器械不良事件）。会议实行“135”限时发言：1分钟问题陈述、3分钟根因分析、5分钟对策敲定，会议纪要2小时内OA发布。

2.2死亡病例“双归零”行动

2.2.1定义

“双归零”指“可避免死亡”归零、“争议死亡”归零。

2.2.2流程

（1）死亡发生后2小时内，经治医师在EMR系统触发“死亡事件上报”模块；

（2）质控科6小时内组织“即时复盘”——含ICU、麻醉、护理、影像、药学、输血6方MDT；

（3）24小时内完成《死亡复盘表》（含Isbary早期预警评分、GCS、SOFA、乳酸、Hb、PLT、INR、D二聚体等38项指标）；

（4）48小时内召开院级死亡讨论会，使用“5Why+鱼骨图”双工具，输出《死亡改进清单》，责任科室7日内提交整改报告；

（5）质控科第30天进行“回头看”，若同类风险未闭环，启动“黄牌”预警，扣罚科室绩效2%。

2.3手术安全“三保险”

2.3.1术前

（1）手术医师资格准入：建立“手术分级+医师权限”双库，每年12月更新，主刀医师必须完成线上考核≥90分+现场OSCE≥80分；

（2）AI术前风险评估：接入“围术期风险预测模型”，自动抓取HIS、LIS、PACS数据，输出风险分级（低/中/高/极高），高风险以上必须术前MDT。

2.3.2术中

（1）手术安全核查单电子化：麻醉开始前、手术开始前、离室前3个节点强制拍照上传手术部位标识；

（2）术中音视频留痕：4K术野摄像头+麻醉机数据实时传至“手术监管平台”，AI识别异常事件（出血400ml、低血压80mmHg、气道压35cmH2O）即刻弹窗提醒麻醉科主任。

2.3.3术后

（1）术后48小时追踪：责任护士在移动护理车扫码记录引流量、VAS、恶心呕吐、体温；

（2）AI预警：若引流量200ml/h连续2小时，系统自动触发“出血预警”，启动绿色通道二次手术。

2.4院感“零容忍”清单

2.4.1重点监测部位

三管（中央导管、导尿管、气管插管）、两部位（手术部位、血流）、一类（多重耐药菌）。

2.4.2监测方法

（1）全院48个病区安装“智能手卫生依从性监测仪”，采用RFID+红外感应，每日抓取≥1000人次；

（2）三管感染率实行“日报告+周趋势+月排名”，排名后三位科室院长晨会通报；

（3）MDRO实行“即时基因组测序+同源性分析”，24小时内确认是否为院内传播。

2.4.3处罚

（1）发生院感事件隐瞒不报，扣科室绩效10%，科主任记过；

（2）手卫生依从性90%，每降低1%，扣绩效500元；

（3）MDRO隔离措施未落实，每张床扣100元，造成传播的，按《传染病防治法》第69条移交卫健局处罚。

第三章运营管理与成本控制

3.1DRG/DIP精益管理

3.1.1组织

成立“DRG作战室”，由总会计师牵头，抽调病案、医保、信息、临床路径、绩效5部门12名骨干集中办公。

3.1.2流程

（1）每月5日前完成上月DRG结算清单质控，使用“人工+AI”双审核，AI重点核对主要诊断与手术操作匹配度、CC/MCC漏标、低码高编；

（2）每月10日发布《DRG盈亏预警表》，对亏损前20病组