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康复治疗师上门服务协议

甲方（客户）：__________身份证号：__________联系地址：__________

乙方（康复治疗师）：__________执业证书编号：__________注册单位：__________联系地址：__________

鉴于甲方因__________（如术后康复、运动损伤康复等）需要康复治疗服务，乙方具备合法康复治疗执业资质，双方经平等协商，达成如下协议：

一、服务内容与范围

1.服务项目：乙方为甲方提供上门康复治疗服务，具体经双方确认如下（可勾选/补充）：

□康复功能评估（初诊）□运动疗法（PT）□作业疗法（OT）□物理因子治疗（电疗/光疗等）□言语治疗（ST）□康复辅具使用指导□家庭康复训练指导□其他：__________

2.服务地点：甲方指定的位于__________的住所/场所（甲方确保场地无安全隐患，适合康复治疗）。

3.服务时间：自____年__月__日起至____年__月__日止，每周__次，每次__小时（含评估、治疗、指导）；具体时间为____:____-____:____（提前1天协商调整，需书面/电子确认）。

二、服务标准与资质

1.乙方承诺持有有效《康复治疗师执业证书》《医疗机构执业许可证》（机构合作需补充），执业范围与服务项目相符，定期接受继续教育，符合国家康复治疗规范。

2.每次服务前乙方需出示执业证件核对；服务中严格遵守《康复治疗技术操作规范》，避免操作不当致甲方损伤。

3.乙方建立甲方康复治疗日志，记录每次治疗项目、时长、甲方反应及调整方案，双方每次服务后签字确认（电子签名有效）。

三、服务费用与支付

1.费用标准：

-初诊评估费：____元/次（含首次全面评估及方案制定）

-常规治疗费：____元/次（单次__小时）

-疗程优惠：__次为一疗程，总费用____元（优惠____元）

2.支付方式：

-按次支付：每次服务结束当日，甲方通过__________（微信/支付宝等）支付；

-疗程预付：协议签订3日内预付疗程总费用__%（____元），剩余按每次__元支付，疗程结束结清。

3.发票与退款：

-乙方需在支付后__日内提供正规凭证（个人合法凭证/机构增值税发票）；

-乙方因自身原因无法服务：退还未服务费用，加付未服务费用__%违约金；

-甲方因自身原因终止：提前3天书面通知，已服务按实际结算，未服务按__%退还（扣除交通、耗材等筹备成本）；

-甲方突发疾病终止：需提供医院诊断证明，未服务费用全额退还。

四、双方权利与义务

（一）甲方权利义务

1.有权核对乙方执业证件，对不当操作提出异议；

2.如实告知病情、过敏史、既往病史、用药情况，不得隐瞒；

3.提供安全整洁的治疗场地，避免儿童/宠物干扰；

4.按时配合治疗，迟到超30分钟视为取消，支付本次费用__%违约金；

5.不得要求乙方提供超出执业范围的服务（如手术、药物治疗）。

（二）乙方权利义务

1.有权要求甲方如实告知健康信息，隐瞒致不良后果不担责；

2.甲方未按时付费可暂停服务；

3.不得泄露甲方病情、隐私，否则承担法律责任；

4.自带合格治疗设备/耗材（如一次性电极片、训练带），定期校准；

5.甲方突发不适（头晕、胸痛等）立即停治，协助拨打120并通知家属（__________电话：__________）；

6.不得从事推销产品、收取额外费用等无关活动。

五、责任划分

1.乙方操作不当致甲方损伤/病情加重：承担医疗费用、误工费等（需第三方机构确认责任）；

2.甲方自身疾病突发、隐瞒病情、不配合致不良后果：乙方不担责，但履行应急协助；

3.不可抗力（疫情、自然灾害等）无法服务：互不担责，协商延期或退款。

六、违约责任

1.乙方无故缺席（提前24小时未通知）：支付本次费用__%违约金；

2.甲方无故取消（提前24小时未通知）：支付本次费用__%违约金；

3.乙方泄露隐私：支付____元精神损害赔偿金，造成其他损失另行赔偿；

4.任何一方违约致对方损失：承担相应赔偿责任。

七、争议解决

协议履行争议先协商；协商不成，向__________（甲方住所地）人民法院提起诉讼。

八、其他约定

1.未尽事宜签订补充协议，与本协议同等效力；

2.本协议一式两份，甲乙各执一份，自签字（按手印）之日起生效；

3.服务结束后，乙方交付甲方治疗日志复印件，原件保存__年。

甲方（签字/按手印）：__________日期：____年__月__日

乙方（签字/按手印）：__________日期：____年__月__日

附件：乙方执业证书复印件（加盖公章/签字确认）