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供应室院感督察问题及整改措施记录

为切实加强供应室医院感染管理，保障医疗护理质量和患者安全，本院感染管理科联合设备科、护理部组成专项督察组，于2023年8月15日至8月20日对消毒供应中心（CSSD）进行全流程、多维度的院感风险排查。本次督察覆盖环境布局、物品处理流程、设备管理、人员操作规范及质量追溯体系等5大模块，通过现场查看、查阅记录、人员访谈、抽样检测等方式开展，累计发现问题12项，现对具体问题及整改措施记录如下：

一、督察发现的主要问题

（一）环境与区域管理存在薄弱环节

1.分区标识与实际功能不匹配

现场检查发现去污区与检查包装区之间的缓冲间门体闭合不严，门上方去污区→清洁区单向通行标识因长期使用褪色模糊，部分新入职护士反映仅凭记忆区分区域，偶有逆向行走情况。经空气微生物监测，缓冲间空气菌落数为85CFU/m3（标准≤4CFU/m3），提示存在交叉污染风险。此外，无菌物品存放区墙面有3处直径约2cm的霉斑，经检测为曲霉菌属，墙面与地面交界处密封胶条脱落，存在虫媒侵入隐患。

2.清洁消毒执行不规范

去污区清洗池周边台面可见干涸血渍，经ATP生物荧光检测，局部区域清洁度值达350RLU（标准≤200RLU）；检查包装区操作台边缘积灰厚度约1mm，用棉签擦拭后可见明显灰尘附着；无菌物品存放区紫外线消毒灯表面覆盖灰尘，经检测辐照强度仅为50μW/cm2（标准≥70μW/cm2），消毒效果未达要求。

（二）器械处理全流程存在质量隐患

1.回收环节分类不精准

回收筐内混放普通器械与感染性器械（如结核患者使用后的喉镜），未按《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》（WS310.2-2016）要求使用双层黄色医疗废物袋密封，部分器械未及时预处理（如带血的手术剪未浸泡酶液），表面血渍已凝固，增加后续清洗难度。抽查近1个月回收记录，发现3次感染性器械未标注特殊感染标识的情况。

2.清洗质量控制不到位

多酶清洗液配置浓度监测记录显示，8月1日至8月10日期间，有5次配置浓度低于标准值（1:200），最低仅达1:300；超声波清洗机频率参数显示异常（标准40kHz，实测35kHz），但设备使用记录中未标注异常情况；清洗后器械干燥环节，部分管腔类器械（如腹腔镜穿刺器）内部仍有水滴残留，经压力气枪吹干效果评估，30%的器械干燥时间不足（标准≥5分钟，实测最短3分钟）。

3.包装与灭菌环节操作不严谨

包装材料选择不当，部分骨科器械使用普通无纺布包装（应使用皱纹纸+无纺布组合包装），导致灭菌后湿包率偏高（近1个月湿包率为2.3%，标准≤0.5%）；闭合式包装的闭合距离实测为2cm（标准≥5cm），部分包装胶带未完全覆盖闭合处；灭菌装载时，金属器械与纺织类物品混放且未分层放置，部分篮筐重叠放置影响蒸汽穿透，生物监测记录显示8月8日1次灭菌循环生物指示剂未完全灭活（嗜热脂肪杆菌芽孢残留）。

（三）设备管理与监测体系存在漏洞

1.关键设备维护滞后

清洗消毒器软水机树脂更换周期记录显示，上一次更换时间为2022年12月（标准每6个月更换），现树脂层厚度仅为初始值的60%，导致清洗用水电导率偏高（实测50μS/cm，标准≤15μS/cm）；脉动真空灭菌器B-D测试打印纸变色不均匀，提示存在冷空气残留风险，但设备科未及时进行真空泄漏测试；低温等离子灭菌器过氧化氢浓度监测记录缺失，近3个月仅记录2次（标准每周1次）。

2.质量追溯系统数据不完整

追溯系统中部分器械包信息缺失，如8月5日灭菌的妇科腔镜器械包缺少清洗水温、灭菌时间等关键参数；3个外来器械包（骨科植入物）未与临床科室完成交接确认，追溯系统中无使用科室接收签字记录；生物监测结果未同步上传至追溯系统，仅留存纸质报告，存在数据丢失风险。

（四）人员培训与操作规范落实不足

1.培训效果未达预期

抽查近3个月培训记录，内容以制度宣读为主，缺乏实操演练（仅1次模拟突发污染事件处置演练）；新入职护士（3名）对标准预防概念掌握不牢，1名护士在处理感染性器械时未佩戴护目镜；3名工龄5年以上的护士对管腔器械清洗质量评估标准回答不准确（如误将无可见污渍等同于无残留蛋白）。

2.个人防护装备使用不规范

去污区4名工作人员中，2人未按要求穿戴防水围裙（仅穿普通隔离衣），1人手套有破洞未及时更换；检查包装区3名护士未佩戴圆帽（头发外露），1名护士佩戴的口罩为普通医用口罩（应使用医用外科口罩）；低温灭菌区1名工作人员未佩戴防过氧化氢手套（使用普通橡胶手套）。

二、整改措施与实施过程

针对督察发现的问题，院感管理科牵头召开专题整改会议，制定《供应室院感风险整改方案》，明确责任部门、整改时限及验收标准，具体措施如下：

（一）环境与区域管理整改

1.优化