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股骨髁上骨折髓内钉固定术操作规范

股骨髁上骨折指发生于股骨远端腓肠肌起始点以上、股骨髁关节面以近5cm范围内的骨折，属于股骨远端骨折的特殊类型（AO/OTA分型33-A型）。髓内钉固定术因其生物力学稳定性好、对骨折端血供干扰小、术后可早期活动等优势，已成为该类骨折的首选手术方式。以下从适应症与禁忌症、术前评估与准备、麻醉与体位、手术操作步骤、术中注意事项、术后处理及并发症预防等方面详细阐述操作规范。

一、适应症与禁忌症

适应症：①闭合性或简单开放性（GustiloⅠ-Ⅱ型）股骨髁上骨折（AO/OTA33-A1、A2、A3型）；②合并同侧股骨干骨折的髁上延伸骨折（如32-C型合并33-A型）；③陈旧性骨折或骨折不愈合需翻修且髓腔条件允许者；④老年患者合并骨质疏松，需早期负重以降低卧床并发症风险者。需注意，骨折线距膝关节面应＞2cm，若＜2cm则需结合远端锁定螺钉长度评估固定可靠性。

禁忌症：①股骨远端或膝关节急性感染（包括开放性骨折伴严重污染未控制）；②严重骨质疏松（DXA-T值＜-2.5且骨密度测量提示髓内钉无法获得有效把持）；③骨折端合并主要血管神经损伤需优先修复（如腘动脉损伤需急诊血管吻合）；④病理性骨折（如骨肿瘤破坏范围超过髓腔周径50%，需结合肿瘤外科原则选择重建方式）；⑤严重膝关节畸形（如膝内翻＞15°或外翻＞10°）未同期矫正者。

二、术前评估与准备

1.影像学评估

需完成股骨全长正侧位X线（包括髋关节与膝关节）、膝关节CT三维重建（层厚1mm）及MRI（怀疑韧带损伤或隐匿性骨折时）。重点观察：①骨折线走行、粉碎程度及是否累及关节面（CT可明确髁间嵴是否受累）；②股骨髁上区髓腔形态（峡部直径、髓腔弧度）；③股骨力线（测量股骨解剖轴与机械轴夹角，正常为5°-7°外翻）；④膝关节间隙是否对称（排除合并半月板或交叉韧带损伤）。建议术前通过模板测量选择髓内钉长度（从股骨大粗隆顶点至股骨髁间窝进针点距离减1-2cm）及直径（髓腔峡部直径+1-2mm，最大不超过峡部直径的90%）。

2.软组织评估

记录小腿周径（髌骨上10cm、下10cm）、皮肤情况（是否有水疱、瘀斑）及下肢血液循环（足背动脉搏动、毛细血管充盈时间）。闭合性骨折若存在严重肿胀（小腿周径较健侧增粗＞3cm）或张力性水疱，需延迟手术（7-10天），期间予抬高患肢、甘露醇脱水及低分子肝素抗凝。开放性骨折需急诊清创（伤后6-8小时内），根据Gustilo分型决定是否一期固定：Ⅰ型可一期髓内钉；Ⅱ型需彻底清创后评估软组织覆盖，无坏死组织可一期固定；Ⅲ型（尤其是ⅢB/C型）建议外固定架临时固定，二期更换髓内钉。

3.器械与耗材准备

需准备股骨髁上髓内钉系统（含不同长度/直径主钉、远端静态/动态锁定螺钉、近端锁定螺钉、瞄准器）、C臂机、导针（直径2.0mm、长度40cm）、扩髓钻（从导针直径+1mm开始，每增加0.5mm为一档）、骨锤、持钉器、测深尺。特殊情况需备：①防旋髓内钉（合并螺旋形骨折时）；②可膨胀髓内钉（严重骨质疏松）；③异体骨或骨替代材料（粉碎性骨折需植骨）。

三、麻醉与体位

麻醉选择：首选椎管内麻醉（腰硬联合），合并腰椎疾病或凝血功能障碍者选全身麻醉（气管插管）。需注意，老年患者需控制麻醉药物剂量，避免术后认知功能障碍。

体位摆放：仰卧位，患侧臀部垫高10°-15°（便于大粗隆进针点显露），双下肢置于可透X线的牵引床上。健侧下肢外展15°-20°固定，患侧下肢中立位牵引（避免旋转），膝关节屈曲20°-30°（松弛腓肠肌，便于髁上区复位）。需使用牵引架时，需在会阴部放置保护垫（避免股神经损伤），牵引重量为体重的1/7-1/10（约5-8kg），通过C臂透视确认骨折端分离1-2cm（避免过度牵引导致短缩）。

四、手术操作步骤

1.切口与进针点定位

（1）近端切口：取大粗隆顶点内侧2cm纵切口（长3-4cm），沿阔筋膜张肌纤维方向分开，显露大粗隆尖。需避免向远端过度分离（防止损伤臀中肌止点）。

（2）进针点确定：C臂透视下，膝关节侧位像显示股骨髁间窝呈“U”形，进针点应位于股骨髁间窝前侧顶点（Blumensaat线与股骨髁后缘连线交点），正位像需与股骨髓腔轴线重合（即“泪滴征”中心）。若进针点偏内会导致术后内翻，偏外则可能损伤外髁软骨。

2.导针置入与扩髓

（1）沿进针点用开口器（直径3.5mm）穿透皮质，插入2.0mm导针（尖端带刻度），C臂正侧位确认导针沿髓腔中心走行：正位导针位于股骨小粗隆内侧缘与外侧皮质中点，侧位位于股骨前后皮质中点。导针需穿过骨折线至股骨髁上区，尖端距膝关节面5-8cm（避免进入关节腔）。

（2）扩髓：使用软轴扩髓钻（转速300-400rpm，压力＜100N），从导针直径+1mm开始（通常4.