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股骨髁上骨折诊疗指南

股骨髁上骨折指发生于股骨远端腓肠肌起始点以上、股骨髁关节面以近5cm范围内的骨折，属于膝关节周围复杂骨折范畴，常合并关节面损伤、韧带损伤及血管神经损伤，治疗需兼顾骨折复位、力学稳定性重建及膝关节功能保护。以下从病因机制、分型评估、临床诊断、治疗策略及康复管理等方面系统阐述其诊疗规范。

一、病因与损伤机制

股骨髁上骨折多由高能量创伤或低能量损伤结合骨质疏松因素导致。年轻患者主要因车祸撞击、高处坠落等高能暴力引发，暴力通过股骨远端传导至髁上区域，造成横行、斜行或粉碎性骨折；老年人则常见于跌倒等低能量损伤，因骨质疏松致骨强度下降，轻微外力即可引发骨折，且多为粉碎性，骨折线易延伸至关节面形成髁间骨折（即股骨髁上-髁间骨折）。

特殊类型损伤包括屈膝位撞击（如跪倒时膝关节前方受撞击）导致的过伸性骨折，或股四头肌剧烈收缩（如运动中突然发力）引发的撕脱性骨折（多见于青少年骺板未闭者）。需注意，部分病理性骨折（如骨肿瘤、代谢性骨病）也可表现为髁上骨折，需结合病史及影像学鉴别。

二、分型系统与评估价值

1.AO/OTA分型（2022版）

该系统基于骨折形态及累及范围，将股骨远端骨折（包括髁上）归为33型，细分如下：

-33-A型：干骺端简单骨折（未累及关节面），包括A1（外侧简单、内侧蝶形）、A2（内侧简单、外侧蝶形）、A3（干骺端粉碎）；

-33-B型：部分关节面骨折（单侧髁受累），B1（矢状面骨折，外髁多见）、B2（冠状面骨折，Hoffa骨折）、B3（多平面骨折）；

-33-C型：完全关节面骨折（双髁受累），C1（关节面简单、干骺端简单）、C2（关节面简单、干骺端粉碎）、C3（关节面粉碎）。

此分型直接指导手术方案选择，如33-A型可优先考虑髓内钉或外侧锁定钢板，33-C型需重点处理关节面复位及双髁固定。

2.Seinsheimer分型（基于骨折块数量）

-Ⅰ型：无移位或轻微移位（移位2mm）；

-Ⅱ型：2块骨折（横行或斜行）；

-Ⅲ型：3块骨折（含内侧或外侧蝶形骨块）；

-Ⅳ型：4块及以上粉碎骨折；

-Ⅴ型：骺分离（青少年）。

该分型侧重骨折稳定性评估，Ⅲ型及以上提示需坚强内固定，避免术后移位。

3.软组织损伤评估（Gustilo-Anderson分型）

开放性骨折需结合软组织损伤程度：

-Ⅰ型：伤口1cm，清洁；

-Ⅱ型：伤口1-10cm，无广泛软组织损伤；

-Ⅲ型：伤口10cm，伴广泛软组织缺损、血管神经损伤或污染严重（ⅢC型需血管修复）。

此评估决定手术时机（如Ⅲ型需急诊清创）及固定方式（如外固定架临时固定）。

三、临床表现与诊断要点

1.症状与体征

典型表现为膝关节近端肿胀、剧痛，局部压痛显著，可触及骨擦感或异常活动，膝关节主动/被动活动受限。需重点关注：

-下肢力线异常（内翻/外翻畸形）；

-远端血运（足背动脉搏动、皮肤温度、毛细血管充盈时间）；

-神经功能（腓总神经损伤表现为足背伸无力、小腿外侧及足背麻木；胫神经损伤表现为足跖屈无力、足底麻木）；

-开放性骨折可见伤口渗血、骨外露，需评估污染程度及软组织缺损范围。

2.影像学检查

-X线：标准正侧位片（包括股骨远端10cm及膝关节），必要时加照斜位（45°）以显示冠状面骨折（如Hoffa骨折）。需测量股骨远端前倾角（正常8°-12°）及后髁角（正常3°-5°），辅助复位判断。

-CT平扫+三维重建：为关键检查，可清晰显示关节面骨折线、骨折块移位方向及粉碎程度，尤其对33-B、33-C型骨折评估关节面复位质量（要求残余移位2mm）不可或缺。

-MRI：用于评估隐匿性韧带损伤（如前交叉韧带止点撕脱）、半月板损伤及骨挫伤范围，对合并膝关节不稳的患者需术前明确。

3.实验室检查

包括血常规（评估失血）、凝血功能（指导抗凝）、肝肾功能（药物代谢评估）及骨代谢指标（如骨密度、维生素D，指导抗骨质疏松治疗）。多发伤患者需监测电解质及血气分析。

四、治疗策略与技术要点

（一）保守治疗

仅适用于无移位或轻微移位（SeinsheimerⅠ型）、严重基础疾病无法耐受手术（如心功能Ⅳ级）或预期寿命短的患者。

-牵引治疗：胫骨结节骨牵引（成人重量3-5kg，儿童1-2kg），维持膝关节微屈15°-30°位，避免过伸加重血管牵拉。牵引期间每3天复查X线，调整牵引方向，4-6周后更换为长腿石膏（屈膝30°）固定，总固定时间8-12周。

-支具固定：采用可调节膝关节支具（初始锁定于0°-30°，2周后逐步增加活动度），需严格限制负重（3个月内部分负重）。

注意事项：保守治疗因膝关