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中国芽生菌病诊疗指南（2025）

芽生菌病是由皮炎芽生菌（Blastomycesdermatitidis）及其近缘种引起的系统性真菌病，主要通过吸入环境中的真菌孢子感染，可累及肺、皮肤、骨骼等多器官系统。我国虽非传统流行区，但随着国际交流增多，输入性病例报道呈上升趋势，临床需提高识别能力。以下从病原学特征、流行病学特点、临床表现、诊断标准及治疗策略等核心环节进行系统阐述。

一、病原学特征与致病机制

皮炎芽生菌为双相型真菌，在25℃环境中以菌丝相存在，产生分生孢子；37℃宿主体内则转化为酵母相，表现为直径8-15μm的厚壁圆形或椭圆形酵母细胞，典型特征为单极出芽且芽颈宽厚（“宽颈出芽”）。该菌主要存在于富含腐殖质的土壤中，尤其在河流、湖泊周边及森林腐木区，环境扰动（如挖掘、伐木）可使孢子悬浮于空气中，经呼吸道进入人体。

致病机制与宿主免疫应答密切相关。吸入孢子后，中性粒细胞和巨噬细胞首先启动非特异性防御，但酵母相可通过表面黏附蛋白（如BAD-1）黏附宿主细胞，抑制吞噬体酸化并逃逸杀伤。细胞免疫（Th1型应答）是清除感染的关键，CD4+T细胞激活后释放IFN-γ，增强巨噬细胞杀菌能力；若细胞免疫缺陷（如HIV感染、使用TNF-α抑制剂），感染易播散至肺外器官。

二、流行病学特征

全球流行区主要集中于北美（美国中东部、加拿大东南部）、非洲中部及东南亚部分地区。我国病例以输入性为主，多有流行区旅居史（如林业工作、探险、移民），无明确人传人或动物传人证据。发病无明显性别差异，但男性因职业暴露风险更高；各年龄段均可感染，免疫功能正常者占60%-70%，免疫抑制人群（如糖尿病、恶性肿瘤、器官移植受者）易发生播散性感染。潜伏期通常1-3个月（范围21天至数月），部分隐性感染可长期潜伏，在免疫功能下降时激活。

三、临床表现

（一）肺部感染

80%-90%患者以肺部受累为首发表现，症状差异大，可分为：

1.急性肺炎型：类似社区获得性肺炎，表现为发热（38-40℃）、咳嗽（多为干咳或少量黏液痰）、胸痛、气促，部分伴肌痛、关节痛（“真菌性流感”）。胸部X线或CT可见单侧或双侧斑片状浸润影、结节（直径1-4cm），偶见胸腔积液，重症可进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。

2.慢性肺炎型：病程超过1个月，表现为低热、盗汗、体重下降、慢性咳嗽（可伴血痰）。影像学特征为肺叶或肺段实变、空洞形成（壁厚、内壁光滑）、纤维条索影，易误诊为肺结核或肺癌。

（二）播散性感染

约25%-40%患者发生肺外播散，常见部位：

1.皮肤（最常见，占播散病例的70%）：多表现为无痛性丘疹或结节，逐渐扩大形成边缘隆起、中心坏死的溃疡（“火山口样”溃疡），表面覆脓性分泌物，好发于暴露部位（面颈部、上肢）。

2.骨骼（约30%）：以长骨（股骨、胫骨）和肋骨多见，表现为局部疼痛、肿胀、活动受限，X线或CT可见溶骨性破坏（边界不清），MRI可早期显示骨髓水肿。

3.泌尿生殖系统（约20%）：男性常累及前列腺（结节性肿大、压痛）、附睾（硬结、疼痛）；女性可出现输卵管或卵巢脓肿。

4.中枢神经系统（CNS）（约5%-10%）：包括脑膜炎（头痛、颈项强直）和脑脓肿（局灶性神经功能缺损，如偏瘫、癫痫），CSF检查显示淋巴细胞增多、蛋白升高、糖降低，墨汁染色阴性。

（三）特殊人群表现

免疫抑制患者（如HIV感染者CD4+T细胞＜200/μL）起病急骤，常表现为播散性多器官受累（肺、皮肤、骨骼、CNS），死亡率高达40%；儿童感染易累及骨骼和皮肤，症状较成人更隐匿；孕妇感染因细胞免疫抑制，播散风险增加，可能导致流产或胎儿感染。

四、诊断标准

需结合流行病学史、临床表现及实验室证据，确诊依赖病原学或组织病理学检查。

（一）流行病学史

关键线索为发病前6个月内有北美、非洲等流行区旅居史，或接触过流行区土壤、腐木等环境。

（二）实验室检查

1.直接镜检：痰液、支气管肺泡灌洗液（BALF）、皮肤刮取物或组织标本经10%KOH处理后镜检，可见厚壁、宽颈出芽酵母细胞（敏感性约50%-70%）。

2.真菌培养：标本接种于沙保弱培养基（25℃）或脑心浸液培养基（37℃），2-4周可见菌丝相（25℃）或酵母相（37℃）生长（金标准，但耗时较长）。

3.组织病理学：HE染色可见化脓性肉芽肿（中性粒细胞浸润伴多核巨细胞），PAS或GMS染色可清晰显示酵母细胞（敏感性80%-90%）。

4.抗原检测：尿或血清中芽生菌半乳糖甘露聚糖抗原检测（ELISA法）敏感性约70%-85%，可用于早期筛查及疗效监测（治疗后抗原滴度下降提示有效），但需注意与组织胞浆菌有交叉反应。

5.分子生物学：实时