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中国胰腺神经内分泌肿瘤诊疗指南（2025版）

胰腺神经内分泌肿瘤（pancreaticneuroendocrineneoplasms,pNENs）是起源于胰腺神经内分泌细胞的异质性肿瘤，占胰腺肿瘤的1%~3%。近年来，随着影像诊断技术进步与内镜检查普及，我国pNENs检出率呈显著上升趋势，年均增长率约8%~10%，发病年龄以40~60岁为主，男女比例接近1:1。其临床表现多样，部分患者因激素分泌异常（如胰岛素瘤的低血糖、胃泌素瘤的难治性溃疡）就诊，约30%~40%为无功能性肿瘤，早期易被忽视。规范诊疗需整合病理、影像、外科、肿瘤内科等多学科资源，结合肿瘤生物学行为制定个体化方案。

一、病理诊断规范

pNENs的病理诊断是治疗决策的核心依据，需严格遵循2022年世界卫生组织（WHO）消化系统肿瘤分类标准。

1.组织学分类：分为神经内分泌瘤（neuroendocrinetumor,NET）、神经内分泌癌（neuroendocrinecarcinoma,NEC）及混合性腺神经内分泌癌（mixedadenoneuroendocrinecarcinoma,MANEC）。其中，NET占比约80%~90%，NEC恶性程度高，MANEC需同时满足腺癌与神经内分泌成分各占≥30%。

2.分级标准：基于核分裂象计数（每10个高倍视野，HPF）和Ki-67增殖指数（%）。G1级：核分裂象≤2/10HPF且Ki-67≤2%；G2级：核分裂象3~20/10HPF或Ki-673%~20%；G3级：核分裂象20/10HPF或Ki-6720%。需注意，Ki-67检测应选取肿瘤增殖最活跃区域（“热点区”），计数至少500个肿瘤细胞，推荐采用自动图像分析系统提高准确性。

3.免疫组化标记：必需标记包括突触素（Synaptophysin,Syn）、嗜铬粒蛋白A（ChromograninA,CgA）以确认神经内分泌分化；Ki-67用于分级；CD56可辅助判断，但非必需。对于功能性pNENs，需加做特异性激素标记（如胰岛素、胃泌素、胰高血糖素等）。

4.分子检测：推荐对所有G2及以上pNENs、家族性综合征相关肿瘤（如多发性内分泌腺瘤病1型，MEN1）或转移灶进行分子检测。重点关注MEN1（约40%散发性pNENs存在突变）、DAXX/ATRX（与端粒酶激活相关，提示预后不良）、mTOR通路（如TSC1/TSC2）及Wnt/β-catenin通路基因。检测结果可指导靶向治疗（如mTOR抑制剂）及遗传咨询。

二、影像学评估体系

精准的定位与分期依赖多模态影像学技术，需结合解剖成像与功能成像。

1.解剖成像：

-超声检查：经腹超声为初筛手段，对≤2cm肿瘤敏感性较低；超声内镜（EUS）分辨率高，可检出5mm以上病灶，联合细针穿刺活检（EUS-FNA）诊断准确率90%，推荐为胰腺局灶性病变的首选评估方法。

-CT/MRI：增强CT（双期或多期扫描）是评估肿瘤大小、位置、血管侵犯（如肠系膜上动静脉、门静脉）及远处转移（肝、腹膜）的核心手段。MRI（尤其是动态增强+弥散加权成像）对肝转移灶的检出敏感性高于CT，适用于CT显示不清或怀疑微小转移的患者。

2.功能成像：

-68Ga-DOTA-肽PET/CT：针对生长抑素受体（SSTR）高表达的pNENs（约80%~90%），可同时评估原发灶、转移灶及SSTR表达水平，指导肽受体放射性核素治疗（PRRT）。推荐用于G1/G2级肿瘤、疑似转移或复发病例，以及评估PRRT适应症。

-18F-FDGPET/CT：主要用于G3级NEC或高增殖活性肿瘤（Ki-6750%），反映肿瘤代谢活性，与预后负相关。

3.分期评估：采用AJCC第9版胰腺神经内分泌肿瘤分期系统，结合T（原发灶大小及周围侵犯）、N（淋巴结转移）、M（远处转移）进行TNM分期。同时需评估肿瘤功能性（是否分泌激素）及生物学行为（如增殖指数、分子特征），综合判断危险分层。

三、治疗策略优化

（一）手术治疗：根治性切除是唯一可能治愈pNENs的手段

1.可切除肿瘤：

-手术指征：无远处转移（M0），肿瘤未侵犯肠系膜上静脉/门静脉（SMV/PV）或仅为局部包绕（可剥离），无腹膜转移。对于功能性pNENs（如胰岛素瘤），即使肿瘤2cm，也建议手术以缓解症状；无功能性pNENs需结合大小与分级：G1级肿瘤≤2cm可密切观察（每6~12个月复查影像），2cm或G2级建议手术。

-术式选择：

-胰头部肿瘤：优先保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD），可减少术后胃排空障碍；若肿瘤紧邻胆总管或主胰管，需行标准胰十二指肠切除术（Whipple术）。

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