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骨科复合伤救治规范指南

骨科复合伤是指因高能量创伤（如交通事故、高处坠落、重物砸压等）导致的骨骼损伤合并其他系统或器官损伤的复杂创伤类型，常见合并损伤包括颅脑、胸腹腔脏器、血管、神经、软组织等损伤。其救治需遵循“生命优先、系统评估、精准干预、分期治疗”的核心原则，强调多学科协作与全程管理，以下从评估、急救、专科处理、并发症防控及康复等关键环节展开规范说明。

一、早期快速评估与优先级判定

复合伤救治的首要环节是快速识别威胁生命的损伤并优先处理。评估应遵循“初级评估-次级评估-持续评估”的三级流程，同时结合骨科损伤特点进行针对性检查。

1.初级评估（首10分钟）

按照ATLS（高级创伤生命支持）原则完成ABCDE评估：

-A（气道）：确保气道通畅，清除口腔异物、血液或分泌物；存在颌面骨折、意识障碍者需早期气管插管或气管切开。

-B（呼吸）：观察呼吸频率、深度及胸廓运动，触诊有无皮下气肿，听诊双肺呼吸音。张力性气胸需立即穿刺排气，连枷胸伴呼吸衰竭时予机械通气。

-C（循环）：监测血压、心率、毛细血管充盈时间（正常2秒），触诊四肢动脉搏动（桡动脉、股动脉、足背动脉）。收缩压90mmHg或脉压差20mmHg提示休克，需快速补液（晶体液1000-2000ml/15分钟），同时识别出血源（如骨盆、股骨干骨折可致1000-3000ml内出血）。

-D（神经功能）：采用GCS评分（格拉斯哥昏迷评分）评估意识状态，检查瞳孔大小及对光反射，初步判断有无颅脑损伤。

-E（暴露与环境控制）：充分暴露患者以全面检查，注意保暖（低体温加重凝血障碍），避免二次损伤（如怀疑脊柱骨折时保持轴线翻身）。

2.次级评估（首30分钟内）

在生命体征稳定后，进行系统查体与辅助检查：

-骨科专项检查：重点观察肢体畸形、反常活动、开放性伤口（记录污染程度、组织缺损范围）；触诊压痛最显著部位（提示骨折线）；检查神经功能（如桡神经损伤表现为腕下垂，腓总神经损伤表现为足下垂）；评估血管功能（Allen试验判断尺桡动脉供血，多普勒超声或血管造影明确大血管损伤）。

-影像学检查：X线（正侧位+斜位）快速明确骨折部位及类型；CT（平扫+三维重建）用于复杂骨折（如骨盆、髋臼、关节内骨折）；超声（FAST检查）筛查胸腹腔积液；怀疑血管损伤时行CTA或DSA。

3.优先级判定

威胁生命的损伤优先于骨科损伤处理，但需注意骨科损伤可能是主要出血源（如骨盆骨折合并腹膜后血肿）。具体优先级排序：

（1）立即致命损伤：张力性气胸、活动性大出血（如股动脉断裂）、颅内血肿；

（2）潜在致命损伤：骨盆骨折（出血量1500ml）、多发肋骨骨折（连枷胸）、脊髓损伤（高位截瘫）；

（3）骨科损伤：开放性骨折（需6-8小时内清创）、骨筋膜室综合征（需紧急切开）、闭合性骨折（需临时固定防二次损伤）。

二、急救处理与损伤控制策略

1.止血与抗休克

-外出血控制：开放性骨折出血首选直接压迫（压力绷带+局部加压），无效时使用止血带（记录时间，每1小时放松1-2分钟），避免过紧导致神经缺血。

-内出血控制：骨盆骨折采用外固定架或骨盆兜临时固定，减少骨断端活动及出血；股骨干骨折予胫骨结节骨牵引（重量为体重的1/7-1/10），降低脂肪栓塞风险。

-液体复苏：失血量20%（约800ml）时补充晶体液；20%时予胶体液（羟乙基淀粉）+红细胞悬液（维持HCT25%），同时监测凝血功能（PT、APTT、D-二聚体），必要时输注新鲜冰冻血浆或血小板。

2.开放性骨折处理

-清创原则：遵循“6-8小时黄金窗”，污染轻或低温环境可延长至12小时。步骤：

（1）冲洗：先用无菌生理盐水（3-6L）+稀释聚维酮碘（1:1000）冲洗伤口，去除明显异物；

（2）消毒：周围皮肤用10%聚维酮碘消毒3遍，铺无菌巾；

（3）清创：按“外→内、浅→深”顺序，切除失活皮肤（边缘不整齐者修剪2-3mm）、脂肪（无出血点的黄色组织）、肌肉（无收缩力、无色泽、无韧性）；保留肌腱、神经、血管（仅切除污染部分）；

（4）闭合：污染轻、软组织条件好（GustiloⅠ、Ⅱ型）可一期缝合；污染重、组织缺损（GustiloⅢ型）需延迟闭合（48-72小时后）或使用VSD（负压封闭引流）。

-固定选择：优先外固定架（便于术后观察及二次处理），稳定型骨折（如尺桡骨闭合骨折）可予石膏/支具固定；合并血管损伤需修复时，可临时克氏针固定。

3.闭合性骨折处理

-临时固定：使用夹板（木/塑料/真空夹板）或充气式固定装置，固定范围需包括骨折近端及远端关节（如股骨骨折固定髋关节与膝关节）；

-牵引应用：