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急性心肌梗死护理个案

引言

急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction,AMI）作为冠心病中最为严重的类型之一，其发病急骤、病情凶险、进展迅速，对患者的生命健康构成严重威胁。及时有效的再灌注治疗固然是改善预后的关键，但科学、系统、个体化的护理干预在缓解患者症状、预防并发症、促进康复及提高生活质量方面同样扮演着不可或缺的角色。本文将通过一例典型急性心肌梗死患者的护理个案，详细阐述从急诊入院到康复出院全过程的护理要点与实践体会，旨在为临床护理工作提供参考与借鉴。

病例介绍

患者男性，65岁，因“持续性胸痛2小时”入院。患者于入院前2小时无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，向左肩背部放射，伴大汗、胸闷、气促，休息及含服“硝酸甘油”后症状未缓解。既往有高血压病史十余年，血压最高达160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片”，血压控制尚可；有2型糖尿病史五年，口服“二甲双胍”治疗，血糖控制不详。有三十余年吸烟史，每日约20支。

入院查体：T36.8℃，P95次/分，R22次/分，BP150/90mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：心电图示窦性心律，ST段在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈弓背向上抬高。心肌酶学检查示肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌红蛋白、肌钙蛋白I均明显升高。

初步诊断：急性下壁心肌梗死，高血压病2级（很高危组），2型糖尿病。

患者入院后，立即启动胸痛中心绿色通道，确诊后迅速行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），于右冠状动脉植入支架一枚。术后转入冠心病监护病房（CCU）继续治疗与护理。

护理过程

一、护理评估

（一）生理评估

1.疼痛：患者入院时主诉胸骨后剧烈疼痛，VAS评分8分，经PCI术后疼痛明显缓解，VAS评分降至2分。

2.生命体征：术后心电监护示心率85-95次/分，血压____/80-90mmHg，呼吸20-22次/分，血氧饱和度96%-98%（未吸氧状态）。

3.皮肤黏膜：口唇轻度发绀改善，皮肤温暖，无皮疹、出血点。

4.穿刺部位：右股动脉穿刺点加压包扎，足背动脉搏动可触及，皮肤温度正常。

5.饮食与排泄：发病以来未进食，有排尿，暂无排便。

6.睡眠：因疼痛、环境陌生及对疾病的担忧，睡眠质量差。

（二）心理社会评估

患者表现出明显的焦虑和恐惧情绪，担心疾病预后及家庭负担，对PCI术后康复知识缺乏了解。家属对疾病认知不足，同样表现出焦虑。

二、护理诊断

1.急性疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关。

2.活动无耐力与心肌氧的供需失调有关。

3.焦虑/恐惧与突发疾病、担心预后及陌生环境有关。

4.潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、出血、血栓形成。

5.知识缺乏：与对疾病过程、治疗方案及康复知识不了解有关。

三、护理目标

1.患者疼痛得到有效控制或缓解。

2.患者活动耐力逐渐提高，无明显不适。

3.患者焦虑/恐惧情绪减轻，能积极配合治疗护理。

4.预防或及时发现并处理并发症。

5.患者及家属掌握疾病相关知识及康复技能。

四、护理措施

（一）疼痛管理与病情监测

1.持续心电监护：严密监测心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度变化，每30分钟记录一次，发现异常（如频发室早、心动过缓、血压骤降等）立即报告医生。

2.疼痛观察与处理：术后仍需密切观察患者有无胸痛复发，评估疼痛性质、部位、程度、持续时间及伴随症状。遵医嘱给予硝酸酯类药物静脉滴注，注意观察疗效及不良反应，如头痛、血压下降等。

（二）活动与休息指导

1.早期活动计划：根据患者心功能情况及PCI术后恢复情况，制定个体化活动计划。术后24小时内卧床休息，协助床上翻身、踝泵运动，预防压疮及深静脉血栓。24小时后如病情稳定，可协助患者床边坐起，逐渐过渡到床边站立、室内缓步走动。活动过程中密切观察患者有无胸闷、气促、心悸、头晕等不适，如有异常立即停止活动并卧床休息。

2.营造安静舒适环境：保持CCU病房安静、整洁、光线柔和，减少探视，保证患者充足睡眠，促进心肌修复。

（三）用药护理

1.抗血小板治疗：术后给予双联抗血小板药物（阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂），向患者解释药物作用及重要性，强调不可自行停药。观察有无出血倾向，如牙龈出血、皮下瘀斑、血尿、黑便等。

2.抗凝治疗：术后短期应用低分子肝素皮下注射，指导患者注射部位及按压方法，观察注射部位有无血肿。

3.其他药物：如β受体阻滞剂、ACEI/ARB类药物、他汀类药物等，严格遵医嘱按时按量给药，观察疗效及不良反应，如心率过缓、干咳、低血压、肌肉疼痛等。

（四）心理护