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骨科多发伤救治规范指南

骨科多发伤是指由单一机械致伤因素（如交通事故、高处坠落、重物砸压等）导致的骨骼系统与其他解剖部位或器官同时发生损伤，且至少有一个部位损伤危及生命或需紧急干预的复杂创伤类型。其救治需遵循“优先救命、兼顾功能、多学科协作”的核心原则，强调早期精准评估、动态监测及个体化治疗策略。以下从评估与分级、急救处理、确定性治疗、并发症预防及术后康复五个关键环节展开规范阐述。

一、评估与分级

（一）初期评估（PrimarySurvey）

遵循“ABCDE”原则，快速识别威胁生命的损伤并优先处理：

-A（Airway）气道：检查气道是否通畅，清除口腔异物、血液或分泌物；怀疑颈椎损伤时需保持轴向固定（使用颈托或双手托颌），避免盲目搬动；若存在舌后坠、喉头水肿或颌面严重损伤，需立即行气管插管（经鼻或经口）或环甲膜切开术。

-B（Breathing）呼吸：观察胸廓运动对称性、呼吸频率（正常12-20次/分）及深度，听诊双肺呼吸音；若发现连枷胸（反常呼吸），需用敷料加压固定或临时外固定；张力性气胸表现为单侧呼吸音消失、气管偏移、颈静脉怒张，应立即穿刺减压（第2肋间锁骨中线处）并放置胸腔闭式引流。

-C（Circulation）循环：触摸桡动脉、股动脉搏动，评估血压（收缩压＜90mmHg提示休克）、心率（＞120次/分或＜50次/分需警惕）及皮肤灌注（毛细血管再充盈时间＞2秒为异常）；开放2条以上静脉通路（首选上肢贵要静脉或颈内静脉），快速输注晶体液（乳酸林格液或生理盐水），初始30分钟内输注30ml/kg（成人约2000ml），若血压仍不回升，需考虑输血（红细胞悬液+血浆+血小板，目标血红蛋白＞70g/L）。

-D（Disability）神经功能：采用GCS评分（GlasgowComaScale）评估意识状态（睁眼反应、语言反应、运动反应，总分3-15分，＜8分为重度脑损伤）；检查双侧瞳孔大小、对光反射及肢体运动功能，判断是否存在脊髓损伤（如截瘫、感觉平面缺失）。

-E（Exposure）暴露与环境控制：完全暴露患者以全面检查，注意保暖（维持体温＞35℃，避免低体温加重凝血功能障碍），移除潮湿衣物，使用温毯或暖风机。

（二）二次评估（SecondarySurvey）

在初期评估稳定后，进行系统全面检查，重点关注骨科损伤及合并伤：

-骨骼系统：视诊畸形、肿胀、瘀斑；触诊压痛、骨擦感；动诊关节活动度（避免加重损伤）；量诊肢体长度、周径；结合X线（正侧位）、CT（三维重建）明确骨折类型（开放性/闭合性、粉碎性/螺旋形）、脱位方向及周围软组织损伤程度（如肌肉撕裂、血管神经损伤）。

-合并伤排查：颅脑损伤（头颅CT）、胸腹腔脏器损伤（超声重点关注肝脾胰肾，诊断性腹腔穿刺）、骨盆骨折合并尿道损伤（导尿见血尿提示尿道损伤，需行逆行尿道造影）、脊柱骨折合并脊髓损伤（MRI评估脊髓水肿、出血）。

（三）伤情分级

采用国际通用的损伤严重度评分（ISS，InjurySeverityScore）量化伤情：将人体分为6个解剖区域（头/颈、面、胸、腹/盆腔、四肢/骨盆、体表），每个区域最高损伤评分（AIS，AbbreviatedInjuryScale）的平方之和即为ISS（范围1-75分）。ISS＞16分为严重多发伤，需进入重症监护；ISS＞25分提示极高死亡风险，需多学科团队（MDT）立即制定救治方案。

二、急救处理

（一）现场急救

1.止血：

-直接压迫止血：适用于大部分出血，用无菌敷料或干净布料持续按压伤口10-15分钟；

-加压包扎：若渗血范围大，在伤口覆盖敷料后用弹力绷带环形加压（以能触及远端动脉搏动为宜）；

-止血带使用：仅用于四肢大动脉出血（如股动脉、肱动脉），选择上肢中上1/3、下肢中1/3位置（避免神经损伤），记录止血带时间（每60分钟放松1次，每次1-2分钟，总时间≤4小时），标记“止血带时间”于患者体表。

2.固定：

-骨折固定：使用夹板（木/塑料/充气式）或健侧肢体（下肢骨折可与健肢捆绑），固定范围需包括骨折近端及远端关节，避免移动骨折断端加重神经血管损伤；

-脊柱损伤固定：使用硬质担架，3人协同轴向翻身（保持头、颈、躯干在同一平面），颈椎损伤需加用颈托，禁止屈曲、旋转头部。

3.镇痛：

-轻度疼痛：口服非甾体抗炎药（如塞来昔布200mg）；

-中重度疼痛：静脉注射芬太尼（1-2μg/kg）或吗啡（2-5mg），注意监测呼吸（呼吸频率＜12次/分需减量或停药）。

（二）转运途中管理

-监测生命体征：每5分钟记录血压、心率、血氧