股骨颈骨折诊疗指南.docxVIP

股骨颈骨折诊疗指南

股骨颈骨折是骨科常见的髋部骨折类型，好发于50岁以上人群，其中65岁以上老年女性因骨质疏松患病率显著升高。该损伤因解剖位置特殊、血供复杂，易并发骨折不愈合（15%-30%）及股骨头缺血性坏死（20%-40%），临床处理需结合患者年龄、骨折类型、基础健康状态制定个体化方案。

一、解剖与血供特点

股骨颈为股骨头与股骨干连接的短缩圆柱形结构，前倾角12°-15°，颈干角110°-140°（平均127°）。其血供主要依赖旋股内侧动脉（提供股骨头2/3血供）、旋股外侧动脉（1/3血供）及圆韧带动脉（仅供应股骨头凹附近小范围）。旋股内侧动脉的骺外侧动脉是股骨头主要滋养血管，走行于股骨颈后外侧滑膜反折内，骨折移位时易受损伤，导致股骨头缺血。

二、分型系统及临床意义

1.Garden分型（基于骨折移位程度）

Ⅰ型：不完全骨折（外展嵌插），股骨头血供影响小；Ⅱ型：完全骨折无移位，骺外侧动脉可能部分损伤；Ⅲ型：完全骨折部分移位（股骨头外展、股骨颈上移），骺外侧动脉损伤风险增加；Ⅳ型：完全骨折完全移位（股骨头与股骨颈分离），骺外侧动脉多完全断裂，股骨头缺血风险最高。

该分型直接指导治疗选择：Ⅰ-Ⅱ型可尝试保留股骨头，Ⅲ-Ⅳ型需评估内固定成功率或直接选择关节置换。

2.Pauwels分型（基于骨折线与水平面夹角）

Ⅰ型（≤30°）：剪力小，稳定性高；Ⅱ型（31°-50°）：稳定性中等；Ⅲ型（≥51°）：剪力大，极不稳定，易进展为移位骨折。该分型用于评估内固定后剪切应力大小，指导内固定物选择（如Ⅲ型需抗旋转设计）。

3.AO分型（31-B型）

B1：头下型无移位或嵌插；B2：经颈型（中间型、基底型）；B3：头下型完全移位。B3型因血供破坏严重，年轻患者需严格评估内固定后坏死风险，老年患者多建议关节置换。

三、临床表现与诊断

典型症状：外伤后髋部疼痛，不能站立或行走（嵌插型骨折可能仅感隐痛，仍可跛行）；患侧下肢呈45°-60°外旋短缩畸形（完全移位时可达90°），腹股沟中点深压痛（Nelaton线中点），轴向叩击痛（叩击患侧足跟或大粗隆时髋部疼痛加剧）。

辅助检查：

-X线：髋关节正位（前后位）+侧位（蛙式位）为首选，需注意：①嵌插型骨折可能仅显示骨小梁紊乱，无明确透亮线；②摄片时需保持双下肢对称，避免旋转导致误诊。

-CT：三维重建可清晰显示骨折线走向、粉碎程度及移位方向，尤其适用于X线显示不清或评估后壁骨块（影响内固定稳定性）。

-MRI：对隐匿性骨折（X线/CT阴性但临床高度怀疑）敏感度达99%，伤后24小时即可显示骨髓水肿；同时可评估股骨头血供（T1加权像低信号提示缺血）。

-实验室检查：血常规（评估失血）、凝血功能（指导抗凝）、骨代谢指标（血钙、25-羟基维生素D、P1NP、β-CTX）、肝肾功能（评估手术耐受）。

四、治疗策略

（一）非手术治疗

适应症：①GardenⅠ型（无移位嵌插骨折）；②合并严重心肺功能不全（ASAⅣ级）无法耐受麻醉；③预期寿命＜6个月的终末期患者。

方法：

-皮肤牵引（重量3-5kg）或骨牵引（股骨髁上/胫骨结节，重量5-8kg），维持患肢外展15°-20°、中立位，避免内收外旋；

-髋部支具（如防旋鞋+外展枕）固定，限制髋关节活动；

-需严格卧床8-12周，期间每2周复查X线，观察有无移位（约20%嵌插骨折2周内进展为移位）。

局限性：老年患者卧床相关并发症（肺炎、压疮、深静脉血栓）发生率＞50%，1年内死亡率高达30%，仅作为无法手术者的无奈选择。

（二）手术治疗

手术时机：无禁忌证者建议伤后48小时内手术（降低卧床并发症，改善预后）；合并严重内科疾病需多学科会诊，调整至ASAⅢ级以下再手术（延迟不超过1周）。

1.内固定术（保留股骨头）

适应症：①GardenⅠ-Ⅱ型；②年龄＜65岁GardenⅢ型（无严重骨质疏松）；③青壮年高能量损伤（需评估血供）。

术式选择：

-空心加压螺钉（最常用）：3枚平行或倒三角置入（前侧2枚、后侧1枚），尖端距股骨头软骨下骨5-10mm，钉尾埋入骨皮质下2-3mm。优点：微创（切口3-5cm）、保留骨量；缺点：对GardenⅢ-Ⅳ型固定强度不足（失败率20%-40%）。

-股骨颈固定系统（FNS）：由主钉、加压螺钉及防旋螺钉组成，主钉沿股骨颈长轴置入，加压螺钉垂直骨折线，防旋螺钉防止旋转。适用于PauwelsⅢ型或粉碎性骨折，生物力学强度优于空心钉。

-动力髋螺钉（DHS）：曾用于股骨颈基底骨折，因需切开复位、损伤血供，现仅用于合并粗隆间骨折的复合损伤。

注意事项：①闭合复位（C臂透视下