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股骨髁间骨折切开复位内固定术操作规范

股骨髁间骨折为股骨远端涉及髁间窝的复杂关节内骨折，多由高能量创伤（如车祸、高处坠落）或骨质疏松患者低能量损伤导致，常合并关节面塌陷、髁间分离及髁上移位，治疗需达到关节面解剖复位、恢复下肢力线及有效固定以早期功能锻炼。以下为切开复位内固定术操作规范核心内容：

一、术前准备

（一）病例评估与分型

1.临床评估：详细询问受伤机制、伤后时间，重点检查膝关节肿胀程度（张力性水疱提示需延迟手术）、皮肤条件（开放性骨折按Gustilo分型处理）、远端血运（足背动脉、胫后动脉搏动，毛细血管充盈时间）及神经功能（胫神经、腓总神经支配区感觉运动）。合并腘动脉损伤（足背动脉消失、下肢苍白）需优先处理血管损伤或与骨科手术同步进行。

2.影像学评估：

-标准X线：摄取膝关节正侧位及股骨远端全长正位（评估力线），正位观察髁间分离、关节面塌陷，侧位观察髁前后移位及髁上短缩。

-CT扫描（含三维重建）：分辨率≥0.625mm，重点显示关节面骨折块大小、移位方向（如前外侧髁块、后内侧髁块）及髁间窝受累程度，测量骨折线与髁间窝的距离（指导拉力螺钉方向）。

-MRI（可选）：怀疑韧带损伤（前/后交叉韧带止点撕脱）或软骨损伤时进行，明确半月板撕裂（桶柄样撕裂需术中处理）及骨挫伤范围。

3.骨折分型：采用AO/OTA分型系统（33-C型），进一步细分：

-33-C1：简单髁间骨折（两髁各为单一骨折块）；

-33-C2：一髁粉碎（另一髁简单）；

-33-C3：双髁粉碎（≥3个关节面骨折块）。分型指导内固定策略（C1/C2型可尝试双钢板，C3型需结合拉力螺钉+锁定钢板）。

（二）手术时机选择

1.开放性骨折（GustiloⅠ-Ⅲ型）：伤后6-8小时内急诊手术，彻底清创（切除失活组织至出血活跃层），污染严重者延迟闭合切口（48-72小时后二期缝合）。

2.闭合性骨折：伤后肿胀高峰期（3-5天）出现张力性水疱或皮肤皱折征消失时，需等待7-10天（肿胀消退、皮肤出现“橘皮样”改变）再手术，降低切口愈合不良风险。合并重要脏器损伤（如颅脑、胸腹腔出血）需待生命体征平稳（APACHEⅡ评分≤15）后手术。

（三）器械与内植物准备

1.基础器械：骨科动力系统（摆锯、磨钻）、骨膜剥离器（宽/窄型）、持骨器（髁间专用，钳喙弧度匹配股骨髁）、顶棒（直径5mm，头部带弧度）、C臂机（术中至少2个正交位透视）。

2.内植物选择：

-主固定物：优先选择股骨远端锁定加压钢板（LCP），外侧钢板（长度覆盖股骨干3-4枚螺钉，髁部4-5枚锁定钉）；内侧可选支持钢板（非锁定，贴服内侧后缘）或1/3管型钢板（适用于C3型粉碎）。

-辅助固定物：直径3.5mm拉力螺钉（垂直髁间骨折线，长度穿过对侧皮质2-3mm）、克氏针（直径1.6-2.0mm，临时固定骨折块）、可吸收缝线（修复关节囊）。

-植骨材料（备用）：自体髂骨（取骨量≥5ml）或同种异体骨（颗粒状，用于关节面下骨缺损填充）。

二、手术操作步骤

（一）体位与切口设计

1.体位：仰卧位，患侧臀部垫高15°（利于显露股骨远端后外侧），大腿近端用固定架（或助手双手加压）维持中立位，膝关节屈曲30°（松弛腘绳肌，减少髁部后移）。可使用牵引床（健侧下肢牵引，患侧屈膝位）维持下肢长度。

2.切口选择：采用髌旁内侧入路（推荐），起自股骨内上髁近端10cm（股骨干中下段），沿股四头肌内侧缘向下，经髌骨内缘至胫骨结节内上方（切口长度15-20cm）。优势：避免损伤腓总神经（外侧入路风险），直接显露内侧髁及关节面，便于处理交叉韧带止点损伤。

（二）显露与关节面处理

1.逐层切开：

-皮肤、皮下组织：电刀逐层切开，皮下静脉（大隐静脉属支）需双重结扎（避免术后血肿）。

-深筋膜：沿股内侧肌与缝匠肌间隙分离，向外侧牵开股内侧肌（保护其血供，避免术后股四头肌萎缩）。

-关节囊：“L”形切开髌旁支持带（内侧缘距髌骨1cm），上至股四头肌腱，下至胫骨结节，翻转髌骨（向外侧脱位，显露股骨髁间及关节面）。

2.清理与评估：

-清除关节内积血、游离骨块（标记大小≥5mm的关节面碎块，需复位固定），切除嵌入骨折线的滑膜组织（避免影响复位）。

-用神经拉钩（宽型）向两侧牵开内外侧副韧带，显露股骨髁间窝及后关节面（易遗漏区域，需用深部拉钩（S形）向后牵拉腘肌）。

-评估关节面损伤：用2mm克氏针探查塌陷深度（≥2mm需抬高），测量骨缺损范围（如后外侧髁塌陷3mm×5mm区域）。

（三）骨折复位与临时固定

1.髁间骨折块复位（关键步骤）：

-目标：恢复髁间窝解剖形态（前后径35-40mm，左右径