口腔局部麻醉知情同意书.docx

口腔局部麻醉知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________岁病历号：________联系电话：________（仅用于医疗沟通）

在本次口腔诊疗中，需实施局部麻醉以保障治疗顺利进行。为充分维护您的知情权益，现向您详细说明局部麻醉的相关信息，请您仔细阅读并理解以下内容后，自主决定是否同意接受该麻醉方式。

一、麻醉前评估与准备

根据您的主诉、现病史、既往史（包括但不限于过敏史、心脏病史、高血压史、凝血功能异常史、神经系统疾病史、妊娠/哺乳期等特殊生理状态）及本次诊疗需求，经主治医师与麻醉医师共同评估，确认您符合局部麻醉适用指征。