原创力文档口腔科调合同意书
甲方（患者方）：
姓名：[]，性别：[]，身份证号：[]，住址：[]，联系电话：[]。
乙方（医疗机构方）：
名称：[]口腔诊所（统一社会信用代码：[]），法定代表人：[]，职务：[]，地址：[]，联系电话：[]。
鉴于甲方于[]年[]月[]日至乙方处接受口腔诊疗服务（具体诊疗项目为：[]，病历号：[]），双方因诊疗效果、费用争议及沟通问题产生纠纷。经双方自愿协商一致，共同向[]人民调解委员会（以下简称“调委会”）申请调解。调委会指派调解员[]（执业证号：[]）主持调解。现经充分沟通、核实证据、阐明法律，双方就争议事项达成
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