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医疗核心制度35项监测指标操作手册（2025版）

一、手册编制说明

（一）编制依据

本手册依据国家卫生健康委办公厅《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）》（国卫办医政函〔2025〕227号）、《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》等文件编制，聚焦18项医疗核心制度对应的35项监测指标，明确指标定义、计算公式、数据来源、操作流程、质控要点与目标值，确保监测工作标准化、规范化、可追溯。

（二）适用范围

适用于各级各类医疗机构（三级医院、二级医院、基层医疗机构）开展医疗核心制度落实情况的日常监测、数据统计、质量分析与持续改进，为医院评审、质控考核、行政监管提供统一操作标准。

（三）监测原则

数据真实准确：所有数据均来源于医院信息系统（HIS、EMR、LIS、PACS、手术管理系统等），严禁人工篡改、虚报、漏报；

流程闭环管理：从数据采集、统计、分析到整改、反馈，形成全流程质控闭环；

分类分级监测：按核心制度类别、指标风险等级（高危/中危/低危）实施差异化监测；

持续改进导向：以监测数据为依据，定期开展质量分析，制定整改措施并跟踪落实。

（四）术语定义

统计周期：月度、季度、年度（默认月度统计，季度汇总，年度考核）；

分子/分母：严格按国家指标定义取值，剔除特殊情况（如急诊抢救、ICU转科、紧急手术等）；

达标要求：分为全面达标（全，目标100%）、持续提升（↑，目标≥95%）、**持续降低（↓，目标≤5%）**三类；

数据来源：明确系统名称、记录类型、提取路径，确保数据可溯源。

二、35项监测指标操作细则（按核心制度分类）

（一）首诊负责制度（2项）

指标1：患者入院48小时内转科的比例

定义：统计周期内，入院后48小时内完成转科的患者人次数占同期入院患者总人次数的比例（不含转入/转出ICU、急诊抢救转科）。

计算公式：（入院48小时内转科患者人次数÷同期入院患者总人次数）×100%

数据来源：HIS系统入院登记、转科记录、电子病历（EMR）转科时间戳

操作流程：

每月1-5日，医务科从HIS系统提取上月入院患者名单，筛选“入院时间-转科时间≤48小时”的病例；

剔除ICU转科、急诊抢救转科、传染病转科等特殊情况；

计算比例，与上月、去年同期对比，分析波动原因；

针对转科延迟病例，核查首诊医师转诊评估及时性、科室间沟通效率。

质控要点：转科记录需明确转科原因、时间、接收科室，严禁无记录转科；

目标值：持续降低（↓），三级医院≤8%，二级医院≤10%。

指标2：急诊患者首诊负责到位率

定义：统计周期内，急诊患者从接诊到首诊医师完成初步评估、处置的病例数占同期急诊接诊总病例数的比例。

计算公式：（首诊负责到位病例数÷同期急诊接诊总病例数）×100%

数据来源：急诊HIS系统、急诊病历、接诊时间戳

操作流程：

急诊质控员每日核查急诊接诊记录，确认首诊医师是否在10分钟内完成初步评估；

每月汇总数据，重点核查急危重症患者首诊负责落实情况；

对未到位病例，约谈首诊医师，分析原因并整改。

质控要点：首诊记录需包含生命体征、初步诊断、处置措施，严禁推诿患者；

目标值：全面达标（全），100%。

（二）三级查房制度（3项）

指标3：患者入院8小时内查房率

定义：统计周期内，入院后8小时内完成首次查房的患者数占同期入院患者总数的比例。

计算公式：（入院8小时内查房患者数÷同期入院患者总数）×100%

数据来源：EMR查房记录、医师工作站操作日志、入院时间戳

操作流程：

EMR系统设置“入院8小时查房”自动提醒，超时未查房系统预警；

科室质控员每日核查未按时查房病例，督促主管医师限期补查并书面说明原因；

医务科每月汇总数据，通报未达标科室。

质控要点：查房记录需有查房医师签名、查房时间、病情评估与诊疗意见；

目标值：全面达标（全），100%。

指标4：上级医师查房记录规范率

定义：统计周期内，上级医师查房记录符合《病历书写基本规范》的病例数占同期上级医师查房总病例数的比例。

计算公式：（上级医师查房记录规范病例数÷同期上级医师查房总病例数）×100%

数据来源：EMR查房记录、病历质控系统

操作流程：

制定《上级医师查房记录规范模板》，明确核心要素（病情分析、诊断修正、诊疗方案调整、下级医师整改意见）；

病历质控员逐份审核查房记录，标记不规范项（如无诊疗意见、无签名、时间不符）并反馈科室；

每季度开展查房记录规范培训，结合典型案例讲解。

质控要点：上级医师查房需≥副主任医师，记录需体现“指导下级、解决问题”；

目标值：持续提升（↑），≥95%。

指标5：住院患者48小时上级医师查房率

定义：统计周期内，入院48小时内完成上级医师查房的患者数占同期住院患者总数的比例。

计算公式：（48小时内上级医师查房患者数÷