医院病理科服务质量评价量表.docxVIP

医院病理科服务质量评价量表

本量表适用于二级及以上医院病理科服务质量综合评价，涵盖标本全流程管理、技术操作规范、诊断报告质量、医患沟通效能、患者体验感知及质量持续改进六大维度，共设置6个一级指标、22个二级指标、87个三级评价条目，采用百分制量化评分（优秀≥90分，良好80-89分，合格70-79分，不合格＜70分），具体评价内容如下：

一、标本全流程管理（20分）

（一）标本接收规范（6分）

1.标本交接流程：①核对送检单与标本信息一致性（患者姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、标本类型、取材部位、临床诊断、固定液类型），每漏核1项扣0.5分；②使用电子系统登记时，系统自动校验信息完整性（缺项时无法提交），未实现自动校验扣1分；③接收时间记录精确到分钟（如2023-10-2514:35），未精确记录扣0.5分；④急诊标本标注加急标识并单独登记，未标注或混放扣1分。

2.异常标本处理：①对未固定/固定不当标本（固定液量不足标本体积3倍、固定时间＜4小时的大标本），立即电话联系送检科室说明情况并记录沟通内容，未联系或无记录扣1分；②对标识错误（无标签、标签信息不全）标本，20分钟内反馈临床确认，超时或未反馈扣1分；③对拒收标本（如严重自溶、被污染的细胞学标本），需填写《标本拒收记录表》（含拒收原因、沟通对象、处理建议），无记录扣1分。

（二）标本存储管理（7分）

1.常规标本保存：①病理组织标本（手术切除标本、活检标本）固定后存于4℃-8℃专用冷藏柜，温度异常（±2℃以上）扣1分；②切片/蜡块按病理号顺序归档，蜡块保存15年、切片保存10年（细胞学涂片保存5年），未达到保存年限扣1分；③电子切片（数字病理）备份至双介质存储（服务器+移动硬盘），无双备份扣1分。

2.特殊标本管理：①术中冰冻标本单独存放并标注冰冻标识，混放扣1分；②生物安全标本（传染病患者标本）使用双层防渗漏包装，外贴生物危害标识，未规范包装扣1.5分；③分子检测标本（新鲜组织/血液）按检测要求保存（RNA标本-80℃、DNA标本-20℃），温度不符合扣1.5分。

（三）标本流转追踪（7分）

1.流程节点记录：①从接收→取材→脱水→包埋→切片→染色→封片→诊断→归档各环节均有时间戳记录，缺1个环节扣0.5分；②术中冰冻标本流转时间（接收至出报告）≤30分钟，每超时5分钟扣1分（≤35分钟扣0.5分，＞35分钟扣1分）；③细胞学标本（液基薄层）从接收至制片完成≤24小时，超时扣1分。

2.丢失/损坏处理：①全年标本丢失率≤0.01%（每丢失1例扣3分）；②切片/蜡块损坏率≤0.1%（每损坏1例扣1分）；③发生标本异常事件后，24小时内启动溯源调查并形成《事件分析报告》（含根本原因、改进措施），未及时报告扣2分。

二、技术操作规范（25分）

（一）组织处理质量（8分）

1.固定与取材：①大标本（≥5cm）切开固定时间≥6小时，小标本（≤2cm）固定时间≥4小时，未达标每例扣0.5分；②取材组织厚度≤3mm（腔镜标本≤2mm），超厚每块扣0.3分；③淋巴结取材完整剥离（避免挤压），遗漏淋巴结每枚扣0.5分；④脂肪组织取材使用防卷板，未使用扣0.5分。

2.脱水与包埋：①自动脱水机程序设置符合组织类型（乳腺组织12-14小时、骨组织需脱钙后16-18小时），程序错误扣1分；②包埋面选择正确（黏膜组织垂直包埋、皮肤组织水平包埋），方向错误每块扣0.3分；③包埋蜡熔点56℃-58℃（硬组织58℃-60℃），温度不符合扣0.5分。

（二）制片质量控制（9分）

1.切片与染色：①常规HE切片厚度3-4μm（细胞学涂片厚度均匀无重叠），过厚/过薄每片扣0.2分；②切片无刀痕、折叠、空泡，≥3处缺陷扣0.5分；③苏木精-伊红染色对比度适中（胞核蓝紫色、胞质粉红色），染色过深/过浅每片扣0.3分；④封片胶覆盖完全无气泡，气泡≥2个扣0.2分。

2.特殊染色与免疫组化：①特殊染色（如Masson、PAS）阳性定位准确（胶原纤维蓝色、糖原红色），定位错误扣1分；②免疫组化阳性对照（已知阳性组织）与阴性对照（PBS替代一抗）设置齐全，缺对照扣1分；③抗体标记强度分级明确（0-3+），无分级记录扣0.5分；④结果判读双人复核（初级+中级职称），未复核扣1分。

（三）分子检测规范（8分）

1.样本制备：①FFPE样本DNA提取浓度≥20ng/μl、OD260/2801.8-2.0，不达标扣1分；②RNA提取RIN值≥5.0（用于qPCR）或≥7.0（用于测序），不达标扣1.5分；③血液样本（ctDNA）离心后血浆分离时间≤2小时，超时扣1分。

2.检测流程：①PCR扩增设置内参基因（如GAPDH），无内参扣1分；②二代测序（NGS）测序深度≥1000X（