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中风查房总结报告范文

2024年3月15日上午9:00，神经内一科组织全科医护人员对8床患者张XX（男，67岁）进行中风（急性缺血性脑卒中）专题查房。本次查房由主任医师李XX主持，副主任医师王XX、主治医师陈XX、住院医师赵XX、责任护士刘XX及康复治疗师周XX参与，重点围绕患者病程演变、当前病情评估、多学科干预方案调整及后续管理计划展开讨论，现总结如下：

一、病例核心信息回顾

患者因“突发右侧肢体无力伴言语含糊4小时”于2024年3月10日14:30入院。既往有高血压病史10年（最高180/100mmHg，未规律服药）、2型糖尿病史5年（口服二甲双胍0.5gbid，空腹血糖控制7-9mmol/L）、吸烟史30年（20支/日）、饮酒史20年（白酒约100ml/日）。入院时查体：BP165/95mmHg，神清，构音障碍，双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射灵敏；右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏；右侧上肢肌力2级（MMT分级），下肢肌力3级，左侧肢体肌力5级；右侧偏身痛觉减退；双侧巴氏征（+）；NIHSS评分8分（意识1分，凝视1分，面瘫1分，上肢3分，下肢2分）。

急诊头颅CT未见出血灶，DWI-MRI提示左侧大脑中动脉供血区（额颞顶叶）多发高信号（责任病灶体积约25ml），MRA显示左侧大脑中动脉M1段中度狭窄（狭窄率约50%）。实验室检查：空腹血糖8.9mmol/L，糖化血红蛋白7.8%；总胆固醇5.6mmol/L（LDL-C3.8mmol/L）；凝血功能（PT12.3s，INR1.0，D-二聚体0.5mg/L）；超敏C反应蛋白（hs-CRP）8.2mg/L；同型半胱氨酸（Hcy）18μmol/L。

入院后按急性缺血性脑卒中诊疗规范予以下措施：

1.静脉溶栓评估：发病4.5小时内，NIHSS评分8分（≤25分），无溶栓禁忌（无出血倾向、近期无手术史），家属签署知情同意书后于15:10予阿替普酶（rt-PA）0.9mg/kg（总量58.5mg，首剂10%静脉推注，剩余90%持续静滴1小时）。

2.基础治疗：阿司匹林300mg负荷剂量+氯吡格雷75mg负荷剂量（双抗血小板），阿托伐他汀40mgqn（强化降脂），氨氯地平5mgqd（控制血压，目标180/105mmHg），二甲双胍0.5gtid（调整血糖，目标空腹6-8mmol/L，餐后10mmol/L）。

3.监测与支持：持续心电监护，每小时监测NIHSS评分（溶栓后2小时内）；床头抬高30°预防误吸；洼田饮水试验评估为3级（可疑吞咽障碍），暂予鼻饲流质饮食。

二、当前病情动态评估（入院第5天）

生命体征：BP135/85mmHg（氨氯地平5mgqd+厄贝沙坦150mgqd联合控制），HR78次/分，SpO?98%（未吸氧），体温36.8℃（无感染迹象）。

神经功能：NIHSS评分降至4分（面瘫1分，上肢2分，下肢1分）；右侧上肢肌力3级（可抬离床面但不能对抗阻力），下肢肌力4级（可对抗部分阻力）；言语清晰度改善（可完成短句表达，但复述复杂指令仍有困难）；右侧偏身痛觉减退范围缩小（仅遗留手部及小腿远端）。

辅助检查：

-复查头颅CT（3月13日）：左侧大脑中动脉供血区低密度影（符合缺血性梗死，无出血转化）；

-颈部血管超声：双侧颈动脉内膜增厚（左侧斑块12mm×3mm，回声不均），椎动脉血流未见明显异常；

-动态心电图：窦性心律，偶发房性早搏（24小时68次），无长间歇；

-空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小时血糖8.9mmol/L（二甲双胍调整为0.5gtid+阿卡波糖50mgtid随餐服用）；

-D-二聚体0.3mg/L（较前下降），hs-CRP4.1mg/L（炎症反应减轻）；

-经颅多普勒（TCD）：左侧大脑中动脉血流速度增快（120cm/s，提示血管狭窄后高流速）。

并发症观察：

-吞咽功能：洼田饮水试验复查为2级（饮水分2次，无呛咳），已拔除鼻饲管，改为糊状饮食（营养科配制）；

-深静脉血栓（DVT）风险：Caprini评分4分（中危），予间歇充气加压装置（IPC）bid+低分子肝素4000IUqd预防，双下肢超声未见血栓；

-压疮风险：Braden评分16分（轻度风险），每2小时翻身+气垫床使用，皮肤完整无红肿；

-肺部情况：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，痰培养（-），无发热咳嗽。

三、多学科讨论与治疗方案调整

神经科（李XX主任）：

1.病因分型再确认：结合病史（高血压、糖尿病、吸烟）、影像（LMCAM1段狭窄）及检查（Hcy升高、LDL-C未达标），符合大动脉粥样硬化型（LAA）。需完善高分辨MRI明确斑