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中国血栓性血小板减少性紫癜诊治指南（2025版）

一、概述

血栓性血小板减少性紫癜（thromboticthrombocytopenicpurpura，TTP）是一种以广泛微血管血栓形成为特征的急危重症，属于血栓性微血管病（thromboticmicroangiopathy，TMA）范畴。其核心病理机制为血管性血友病因子（vonWillebrandfactor，vWF）裂解酶（ADAMTS13，adisintegrinandmetalloproteinasewithathrombospondintype1motif，member13）活性显著降低，导致超大分子vWF（ultra-largevWF，UL-vWF）多聚体在血浆中蓄积，诱导血小板异常黏附聚集，形成微血栓，最终引发多器官缺血损伤。

根据病因，TTP可分为遗传性（Upshaw-Schulman综合征，USS）和获得性两类：

-遗传性TTP：因ADAMTS13基因突变（常染色体隐性遗传）导致酶活性先天性缺乏，多在婴幼儿或青少年期首次发作，部分患者因感染、妊娠等诱因急性起病。

-获得性TTP：占TTP的90%以上，主要因体内产生抗ADAMTS13自身抗体（IgG为主）抑制酶活性或加速其降解，多为特发性；少数为继发性，与感染（如HIV、流感病毒）、药物（如免疫检查点抑制剂、奎宁）、自身免疫病（如系统性红斑狼疮）、恶性肿瘤等相关。

二、临床表现与评估

TTP临床表现多样，可呈急性暴发性或亚急性起病，典型表现为“五联征”（血小板减少、微血管病性溶血性贫血、神经症状、肾损伤、发热），但仅约20%患者同时出现全部症状，需重点关注核心特征。

（一）核心症状

1.血小板减少：几乎所有患者均存在，血小板计数常＜50×10?/L（多数＜20×10?/L），因微血栓消耗所致，无明显出血倾向（与免疫性血小板减少症不同），皮肤瘀点、瘀斑或黏膜出血多见于疾病进展期。

2.微血管病性溶血性贫血（MAHA）：表现为贫血（血红蛋白多＜100g/L，重症＜70g/L）、间接胆红素升高、乳酸脱氢酶（LDH）显著升高（常＞1000U/L，反映红细胞破坏程度）、外周血涂片可见破碎红细胞（＞1%），结合珠蛋白降低或检测不到。

（二）器官受累表现

-神经系统：80%-90%患者出现，表现为头痛、意识模糊、癫痫发作、偏瘫、失语等，症状呈波动性（因微血栓形成与溶解交替），头颅影像学（CT/MRI）多无特异性病灶。

-肾脏损伤：约50%患者出现血肌酐升高（多为轻中度，＜300μmol/L），重症可进展为急性肾损伤（AKI），尿常规可见蛋白尿、红细胞，但无大量红细胞管型（与急性肾小球肾炎鉴别）。

-其他：发热（体温＜38.5℃，与炎症因子释放相关）、心肌损伤（肌钙蛋白升高）、腹痛（肠系膜微血栓）等。

三、诊断标准与流程

TTP的诊断需结合临床表现、实验室检查及ADAMTS13活性检测，强调“早期识别、快速验证”。

（一）临床怀疑标准（需立即启动评估）

符合以下2项及以上者需高度怀疑TTP：

-血小板计数＜50×10?/L；

-外周血破碎红细胞＞1%；

-LDH显著升高（＞正常上限3倍）；

-无法解释的神经症状或肾损伤。

（二）实验室检查

1.基础检查：血常规（重点关注血小板计数、血红蛋白、网织红细胞）、血涂片（破碎红细胞计数）、溶血指标（LDH、间接胆红素、结合珠蛋白）、肾功能（血肌酐、尿素氮）、凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原、D-二聚体）。TTP患者凝血功能多正常（与DIC鉴别），纤维蛋白原无显著降低，D-二聚体可轻度升高（微血栓降解所致）。

2.ADAMTS13检测：为TTP确诊关键。需检测ADAMTS13活性（推荐荧光底物法或ELISA法）及自身抗体（IgG型）。

-活性＜10%（正常参考值50%-170%）：支持获得性或遗传性TTP诊断；

-活性正常或轻度降低（10%-50%）：需排除其他TMA（如溶血尿毒综合征HUS、HELLP综合征等）。

3.病因筛查：

-自身抗体（抗核抗体、抗磷脂抗体）、感染指标（HIV、EB病毒、巨细胞病毒）、肿瘤标志物（排除肿瘤相关性TTP）；

-药物史（重点询问近期是否使用免疫检查点抑制剂、奎宁、抗血小板药物等）；

-家族史（遗传性TTP需行ADAMTS13基因测序）。

（三）鉴别诊断

需与其他TMA及血小板减少性疾病鉴别：

-溶血尿毒综合征（HUS）：多见于儿童，多有腹泻前驱史（产志贺毒素大肠杆菌感染），以肾损伤（血肌酐显著升高）为突