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股骨骨折疑难病例讨论范文

病例资料

患者男性，72岁，因“跌倒致右髋部疼痛、活动受限6小时”于2023年8月15日收入院。患者6小时前在家中如厕时不慎滑倒，右髋部着地，当即感右髋部剧烈疼痛，无法站立及行走，无昏迷、呕吐，无胸腹痛及肢体麻木。既往史：高血压病史10年，规律口服氨氯地平5mgqd，血压控制在130-140/70-80mmHg；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-9mmol/L；否认冠心病、脑血管病及外伤手术史；无药物过敏史。

体格检查

T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP138/82mmHg。神志清楚，营养中等，步入平车（由家属搀扶）。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。专科检查：右下肢呈外旋短缩畸形（外旋约45°），右髋部肿胀明显，腹股沟中点及大粗隆区压痛（++），轴向叩击痛（+），右髋关节主动及被动活动受限，右下肢皮肤感觉正常，足背动脉搏动可触及，胫后动脉搏动对称，趾端血运及活动正常。

辅助检查

急诊X线（右髋正侧位）：右股骨转子间可见斜行骨折线，骨折远端向外上方移位，大转子受累，小转子完整，骨折线延伸至股骨颈基底部（图1）。CT三维重建（图2）：骨折累及股骨转子间、股骨颈基底部，骨折端成角约25°，断端无明显粉碎，未见骨破坏或占位性病变。实验室检查：血常规WBC7.8×10?/L，NEUT%68%，Hb125g/L；凝血功能PT12.3s，APTT35.6s，D-二聚体0.35mg/L；空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L；肝肾功能、电解质未见明显异常；骨密度检测（双能X线）：L1-L4T值-2.8，股骨颈T值-2.5，提示骨质疏松（严重程度）。

诊疗经过

入院后予右下肢皮肤牵引（重量3kg），镇痛（帕瑞昔布钠40mgqd），控制血糖（调整二甲双胍至0.85gtid，监测空腹及餐后血糖），并完善心电图（窦性心律，正常范围）、心脏彩超（左室舒张功能减退，EF65%）、胸部CT（双肺少许陈旧性纤维灶，未见感染）。入院第3天组织多学科会诊（骨科、麻醉科、内分泌科），讨论焦点集中于以下方面：

一、诊断难点与鉴别

1.骨折分型与稳定性评估：患者为老年男性，跌倒致伤，X线及CT显示骨折线跨越转子间至股骨颈基底部，结合AO/OTA分型（31-A型），具体为31-A2.2型（转子间粉碎骨折，小转子单独骨折块，但内侧皮质仍有接触）。需注意与股骨颈骨折（Garden分型）、转子下骨折（Seinsheimer分型）鉴别：本例骨折线未累及股骨颈中上部，且小转子完整，内侧皮质连续性未完全中断，故排除股骨颈骨折；骨折远端位于小转子下2cm内，不符合转子下骨折定义（转子下骨折指小转子下2-5cm范围）。

2.合并症对手术风险的影响：患者存在高血压、糖尿病及骨质疏松，需评估围手术期心脑血管事件、感染及内固定失效风险。麻醉科评估ASAI级（轻度系统性疾病，无功能受限），认为可耐受手术；内分泌科建议术前血糖控制目标：空腹≤7.8mmol/L，餐后≤10mmol/L（当前已达标）。

二、手术方案选择

股骨转子间骨折的治疗原则为早期手术（24-48小时内）以减少卧床并发症，但需结合患者全身情况及骨折类型。本例讨论以下方案：

1.髓内固定（股骨近端防旋髓内钉，PFNA）：PFNA通过主钉-螺旋刀片设计，可有效对抗转子间骨折的内翻及旋转应力，尤其适用于骨质疏松患者。其优势为微创（切口约3-5cm）、固定可靠、手术时间短（平均30-40分钟）、出血量少（约50-100ml）。

2.钢板固定（动力髋螺钉，DHS）：DHS通过滑动加压螺钉与侧方钢板结合，提供动力加压，适用于稳定性骨折（如AO31-A1型）。但本例骨折线延伸至股骨颈基底部，内侧皮质支撑较弱，DHS可能因应力集中导致螺钉切割股骨头（“Z”效应），尤其在骨质疏松患者中风险更高。

3.人工髋关节置换：适用于高龄（80岁）、严重骨质疏松、合并股骨颈头下型骨折或预期寿命短的患者。本例骨折为转子间型，股骨头血运未完全破坏（X线未见股骨头坏死征象），且患者年龄72岁，预期寿命较长（我国男性平均预期寿命78岁），故不首选置换。

综合评估后，选择PFNA内固定：①骨折类型为AO31-A2.2型，属不稳定骨折，需坚强抗旋转固定；②患者骨质疏松（骨密度T值-2.5至-2.8），PFNA螺旋刀片可增强骨质把持力；③微创操作可减少手术创伤，降低老年患者心肺负担。

三、围手术期关键管理