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股骨颈骨折人工股骨头置换术操作规范

股骨颈骨折人工股骨头置换术是针对股骨颈骨折（尤其是GardenⅢ、Ⅳ型骨折或合并严重骨质疏松的老年患者）的重要治疗手段，其操作规范需涵盖术前评估、术中操作、术后管理等全流程，以确保手术安全性及远期疗效。以下从关键环节展开具体规范：

一、术前评估与准备

（一）全身状况评估

需通过详细病史采集与系统检查明确患者手术耐受能力。重点评估：①心肺功能：行心电图、心脏超声、肺功能（FEV1/FVC≥50%）及血气分析，合并冠心病者需评估心功能（NYHA分级≤Ⅱ级），慢性阻塞性肺疾病患者需控制感染至痰量减少、血氧饱和度≥90%；②凝血功能：检测PT、APTT、D-二聚体，长期服用抗凝药（如华法林）者需停药至INR≤1.5或桥接低分子肝素；③代谢与营养：监测空腹血糖（控制在7-10mmol/L）、白蛋白（≥30g/L），贫血者纠正血红蛋白至≥80g/L（必要时输注红细胞）；④感染筛查：检测CRP（≤10mg/L）、ESR（≤20mm/h）、血常规（WBC≤10×10?/L），排除皮肤、呼吸道等隐匿感染灶；⑤合并症管理：高血压患者血压控制在≤160/100mmHg，糖尿病患者调整胰岛素方案避免术中低血糖，肾功能不全者需评估肌酐清除率（≥30ml/min）并调整围术期用药。

（二）局部评估

1.骨折分型与解剖评估：通过骨盆正位、患髋侧位X线（放大率校正10%-15%）明确Garden分型（Ⅲ型：部分移位，Ⅳ型：完全移位）及Pauwels角（＞50°为不稳定型）。CT三维重建可清晰显示骨折线走向、股骨头血运（如髓内水肿范围）及股骨近端髓腔形态（峡部宽度、髓腔直径），为假体选择提供依据。

2.骨量评估：采用双能X线吸收法（DXA）测量股骨近端骨密度（T值≤-2.5提示骨质疏松），结合患者年龄（＞70岁）、脆性骨折史综合判断骨质量，指导假体类型选择（骨水泥型适用于严重骨质疏松，生物型适用于骨量较好的相对年轻患者）。

3.软组织评估：触诊髋周有无压痛、肿胀，超声检查臀中肌、梨状肌厚度及连续性，MRI评估关节囊损伤程度（如后外侧关节囊撕裂范围），预判术中软组织松解需求及术后稳定性。

（三）术前准备

1.器械与假体选择：根据股骨近端髓腔形态（直筒型、漏斗型）选择假体类型：①骨水泥型假体（如Charnley型）：适用于骨质疏松（T值≤-2.5）、预期寿命＜10年患者，需配套骨水泥枪、髓腔塞；②生物型假体（如非骨水泥柄）：适用于骨量较好（T值＞-2.5）、年龄＜75岁患者，需匹配髓腔峡部直径（通常选择比髓腔最窄处小1mm的试模）；③混合型（骨水泥柄+生物臼）：较少用于单极股骨头置换，多适用于全髋置换。假体尺寸通过X线测量（股骨头直径=对侧股骨头直径±1mm，股骨柄长度需覆盖髓腔峡部），术中备2-3个备选尺寸。

2.患者准备：①皮肤准备：术前3天开始每日碘伏消毒术区（以髂前上棘至股骨中上1/3为中心，范围扩大至腹部、会阴及大腿中下段），术晨剃毛并粘贴无菌贴膜；②肠道准备：无特殊要求，仅需术前6小时禁食、2小时禁饮；③预防性抗生素：术前30分钟静脉输注头孢呋辛1.5g（过敏者改用克林霉素0.6g），若手术时间＞3小时追加1次剂量。

3.团队与设备：麻醉选择全身麻醉（合并肺功能不全者可选择腰硬联合麻醉），需监测有创动脉压（维持MAP≥65mmHg）及中心静脉压（CVP5-12cmH?O）。手术团队包括主刀、一助（熟悉髋部解剖）、器械护士（提前30分钟整理器械并检查骨水泥有效期），手术室需配备C臂机（术中透视确认假体位置）、吸引器（负压≤-150mmHg）及止血设备（双极电凝、超声刀）。

二、手术操作关键步骤

（一）体位与切口选择

1.体位：多采用仰卧位（患侧臀部垫高15°）或侧卧位（健侧在下，腰部垫枕保持骨盆水平）。仰卧位便于术中C臂透视，但显露后关节囊较困难；侧卧位利于后外侧入路操作，更适合经验不足者。

2.切口：首选后外侧入路（Kocher-Langenbeck入路），切口起自髂后上棘下2cm，沿臀大肌纤维方向向下至大转子尖，再向远端延伸5-7cm（总长度约12-15cm）。该入路可充分显露关节囊及股骨近端，且对臀中肌损伤小（需注意保护坐骨神经：位于切口后缘，距大转子尖约6-8cm，拉钩需避免直接压迫）。

（二）显露与脱位

1.切开与显露：依次切开皮肤、皮下组织，沿臀大肌纤维方向钝性分离（避免电刀过度烧灼），显露臀大肌止点（附着于髂胫束及股骨粗隆间嵴）。于大转子后上方2cm处切断外旋肌群（闭孔内肌、上下孖肌、梨状肌），保留其止点肌腱（便于术后缝合），此时可见关节囊后外侧。

2.切开关节囊：“T”形或“L”形切开关节囊（基底朝向