医学患者病例推荐信写作模板.docxVIP

一、引言

在医疗实践中，当患者需要转诊至上级医院、专科医院，或寻求特定领域专家的进一步诊疗意见时，一份内容翔实、逻辑清晰、专业严谨的病例推荐信（或称转诊信）就显得尤为重要。它不仅是医患之间、医医之间沟通的桥梁，更是确保患者得到及时、准确、优质医疗服务的关键环节。一份出色的病例推荐信，能够帮助接收方医生迅速掌握患者核心病情，了解转诊目的，从而更高效地制定诊疗方案。本文旨在提供一份医学患者病例推荐信的写作指南与参考示例，以期为临床工作者提供实用的帮助。

二、病例推荐信核心要素与写作原则

撰写病例推荐信时，应始终围绕“为患者争取最佳诊疗机会”这一核心目标，遵循以下要素与原则：

（一）明确推荐目的与接收对象

信的开篇应清晰阐述推荐的直接目的，例如：寻求进一步明确诊断、获取特定治疗方案（如手术、靶向治疗等）、疑难病例会诊、康复指导等。同时，需准确写明接收推荐信的医生姓名、职称、科室及医院名称，若为特定专家，提及对方姓名能体现尊重与针对性。

（二）客观、详尽地呈现患者病情

这是推荐信的核心内容，应包括但不限于：

1.患者基本信息：姓名、性别、年龄（可用“中年”、“老年”等描述，避免具体数字）、主要联系方式（建议预留患者本人或家属的有效电话，确保接收方必要时能联系到）。

2.主诉与现病史：简明扼要地描述患者就诊的主要症状、持续时间，以及本次发病以来的详细诊疗经过，包括重要的检查结果、诊断意见、已实施的治疗方案及疗效反应。关键的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征也应提及。

3.既往史、个人史、家族史：简要概述与当前病情相关的重要既往疾病史、手术史、过敏史、特殊个人生活习惯以及家族中有无类似疾病史等。

4.辅助检查结果：列举对诊断和治疗决策至关重要的检查结果，如重要的实验室检验数据、影像学检查（CT、MRI、超声等）的关键发现、病理诊断等。可注明关键报告的日期，以便接收方了解病情的动态变化。

（三）阐述推荐理由与预期

基于对患者病情的综合评估，清晰阐明为何推荐该患者至接收方。例如，患者病情复杂疑难，本地医疗条件有限；或患者所患疾病属于接收方专家的专长领域；或需要特定的医疗技术或设备等。同时，可以适当表达对接收方诊疗水平的信任与期望，但避免不切实际的要求。

（四）保持专业、诚恳的语气

推荐信的语言应正式、专业，避免口语化或主观臆断。用词力求准确，描述病情客观中立。对接收方医生应使用尊称，体现同行间的尊重。整体行文应流畅、条理清晰，段落分明。

（五）注重隐私保护与信息完整

在提供患者信息时，需严格遵守医疗隐私保护的相关规定，仅提供与诊疗相关的必要信息。同时，确保所提供的信息完整、准确，避免因信息缺失或错误导致接收方诊疗困难。

三、病例推荐信参考示例

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尊敬的[接收方医生姓名]教授/主任：

您好！

兹有我院患者[患者姓名]，[性别]，[年龄描述，如：中年男性/老年女性]，因“[主要症状，如：反复咳嗽咳痰伴胸闷气促X月余，加重X天]”于[年]年[月]日入住我院[科室名称]。

患者简要病史与诊疗经过如下：

患者缘于[时间描述，如：数月前无明显诱因下]出现[详细描述主要症状特点、发生频率、加重及缓解因素等]。曾于当地医院就诊，行[相关检查名称]提示[主要检查结果]，诊断为“[当地医院诊断]”，予[药物名称或治疗方式]治疗后，症状[缓解/未缓解/部分缓解]。为求进一步诊治，遂来我院。

入院后，我院完善相关检查：[列举关键检查项目及结果，例如：血常规示白细胞计数及中性粒细胞比例升高；胸部CT提示右肺中叶占位性病变，大小约[可描述大小，如：核桃大小/数厘米，避免具体数字]，伴纵隔淋巴结肿大；肺功能检查提示中度阻塞性通气功能障碍等]。结合患者症状、体征及辅助检查，目前我院初步诊断考虑为：1.[主要诊断]；2.[次要诊断或并发症]。已予[目前所采取的主要治疗措施，如：抗感染、平喘、对症支持]等治疗，患者目前病情[描述当前状况，如：症状略有缓解，但仍存在XX问题/病情尚不稳定/诊断尚未明确，需进一步检查]。

鉴于患者[阐述推荐理由，如：病情较为复杂，目前诊断尚不明确/所患疾病属于您专长的XX领域/需要XX特殊检查或治疗手段，我院条件有限]，为使患者能得到更精准、专业的诊治，特诚挚推荐该患者至您处就诊。

我们了解到您在[相关疾病领域，如：肺部肿瘤的早期诊断与综合治疗/疑难肺部感染性疾病的诊治]方面造诣深厚，经验丰富。恳请您能接诊该患者，对其病情进行进一步评估，并给予宝贵的诊疗意见。患者及家属均对您抱有极大信任与期望，并已做好相应准备。

患者目前一般情况[可描述，如：尚可/欠佳]，[有无特殊注意事项，如：活动后气促明显，需注意途中安全等]。随信附上患者在我院的主要检查报告复印件（如：胸部CT片、血常规、生化检查等），供您参考。

感谢您在百忙之中审