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2025骨科护理指南

一、围手术期全流程精细化护理要点

骨科手术患者的预后与围手术期护理质量密切相关，需以“预防-监测-干预”为主线，贯穿术前、术中、术后全阶段，重点关注患者生理、心理及功能恢复的协同管理。

（一）术前评估与准备

1.多维度风险筛查：除常规生命体征、实验室指标外，需重点评估：（1）基础疾病控制情况（如糖尿病患者糖化血红蛋白需≤7.0%，高血压患者血压控制在140/90mmHg以下）；（2）营养状态（血清白蛋白＜35g/L提示营养不良，需术前3-5天启动肠内营养支持）；（3）血栓风险（采用Caprini评分，≥5分者需联合机械预防与药物预防）；（4）心理状态（使用GAD-7焦虑量表筛查，评分≥10分需联合心理科干预）。

2.功能预康复训练：针对下肢手术患者，术前3天开始指导踝泵运动（每小时5-10次，每次持续10秒）、股四头肌等长收缩（每日3组，每组15次）；脊柱手术患者需练习床上排便及轴线翻身（每日2次，每次5分钟）；关节置换患者需提前适应助行器使用，降低术后跌倒风险。

3.皮肤与感染防控：术前24小时采用葡萄糖酸氯己定溶液清洁手术区域皮肤（避免术前剃毛，确需备皮时使用剪毛器），糖尿病或免疫功能低下患者需延长皮肤准备至48小时，术前30分钟预防性使用抗生素（头孢类过敏者改用克林霉素）。

（二）术中协同护理

1.体位保护与压力管理：根据手术类型调整体位，如侧卧位时需在腋下垫软枕（厚度≥10cm），避免臂丛神经损伤；俯卧位时额部、髂前上棘、胫骨结节处使用凝胶垫分散压力（每2小时评估皮肤压红情况）；所有体位需确保肢体处于功能位，避免过度牵拉或扭曲。

2.体温与液体管理：术中使用保温毯维持核心体温≥36℃（低体温增加感染风险2-3倍），输注液体前加热至37℃；出血量＞400ml时，需动态监测血红蛋白（目标值＞80g/L）及凝血功能（活化部分凝血活酶时间＜50秒），避免盲目输血。

3.器械与标本管理：严格执行“双人核对”制度，手术器械清点需在术前、关闭体腔前、关闭后三次记录；骨标本需标注部位并及时送检（病理标本需10%福尔马林固定，生物力学标本需4℃保存）。

（三）术后24-72小时关键期管理

1.生命体征动态监测：术后6小时内每30分钟监测血压、心率（髋关节置换术后收缩压＜90mmHg需警惕低血容量），血氧饱和度维持≥95%（脊柱术后需重点观察呼吸频率，＞24次/分提示可能存在脊髓水肿）；留置尿管者每小时记录尿量（＜0.5ml/kg/h提示肾灌注不足）。

2.疼痛阶梯化干预：采用NRS数字评分法评估（目标≤3分），轻度疼痛（1-3分）首选非甾体抗炎药（如塞来昔布200mgbid）；中重度疼痛（4-7分）联合阿片类药物（如羟考酮5mgq6h）与局部神经阻滞（如股神经阻滞用于膝关节置换术后）；重度疼痛（8-10分）需静脉镇痛泵（背景剂量2ml/h，单次追加0.5ml，锁定时间15分钟），同时监测呼吸抑制（呼吸频率＜12次/分需停药）。

3.早期活动与制动平衡：根据手术类型制定活动计划：（1）四肢骨折内固定术后6-12小时可床上坐起（避免术肢负重）；（2）髋膝关节置换术后24小时在助行器辅助下站立（首次站立时间≤5分钟），48小时开始行走训练（每日3次，每次10-15步）；（3）脊柱融合术后48小时轴线翻身（每2小时1次），72小时佩戴支具坐起（每次≤30分钟）。

二、常见并发症精准预防策略

骨科患者因制动、创伤及手术打击，易发生深静脉血栓（DVT）、压疮、关节僵硬、肺部感染等并发症，需基于风险分层实施个性化预防。

（一）深静脉血栓（DVT）

1.风险分层干预：Caprini评分＜3分（低危）：术后6小时开始踝泵运动（每小时10次），每日步行≥30分钟；3-4分（中危）：联合间歇充气加压装置（IPC，每日3次，每次30分钟）；≥5分（高危）：术后12小时（未抗凝禁忌）皮下注射低分子肝素（如依诺肝素4000IUqd），直至术后14天（关节置换患者延长至28天）。

2.监测与预警：术后每日观察术肢肿胀（周径较健侧增加＞2cm）、皮肤温度（升高＞2℃）及Homan征（被动背屈踝关节时疼痛）；D-二聚体＞500μg/L需结合下肢超声（首选）或CT静脉成像（CTVI）明确诊断。

（二）压疮

1.动态评估与预防：采用Braden量表（总分≤18分需干预），重点关注骶尾部、足跟、髂前上棘等骨突处；每2小时轴线翻身（避免拖、拉、推），使用泡沫敷料（如骶尾部贴3MTegaderm）或气垫床（压力≤32mmHg）；失禁患者及时清洁皮肤（pH值5.5-6.5清洁液），涂抹造口粉+皮肤保护膜。

2.早期干预：Ⅰ期压疮（