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《2025中国临床肿瘤学会甲状腺癌诊疗指南》

甲状腺癌是我国发病率增长最快的恶性肿瘤之一，根据国家癌症中心2023年数据，其年发病率已达14.6/10万，且女性患者占比超过75%。随着分子生物学研究的深入和精准诊疗技术的发展，2025版中国临床肿瘤学会（CSCO）甲状腺癌诊疗指南在循证医学证据基础上，结合我国临床实践特点，对甲状腺癌的分型、诊断、治疗及随访策略进行了系统性更新，重点强化了精准分层、个体化治疗及全程管理理念。

一、病理分型与分子特征的精准界定

甲状腺癌的病理分型是制定治疗策略的核心依据。2025版指南延续世界卫生组织（WHO）2022年甲状腺肿瘤分类标准，将甲状腺癌分为分化型甲状腺癌（DTC，包括乳头状癌PTC、滤泡状癌FTC及嗜酸细胞癌Hürthle）、髓样癌（MTC）、未分化癌（ATC）及其他罕见类型（如低分化癌PDTC）。其中，PTC占比超过85%，其组织学亚型进一步细化为经典型、滤泡型、柱状细胞型、高细胞型等，不同亚型的侵袭性差异显著（如高细胞型PTC淋巴结转移率高达60%，远处转移风险是经典型的2.3倍）。

分子特征检测被提升至与病理诊断同等重要的地位。指南明确：所有甲状腺结节细针穿刺（FNA）结果为BethesdaⅢ类（意义不明确的细胞非典型病变）或Ⅴ类（可疑滤泡性肿瘤）的病例，需常规进行分子检测；对于手术切除的甲状腺癌标本，应检测BRAFV600E、TERT启动子突变、RET/PTC融合（PTC）、RAS突变（FTC）、RET突变（MTC）及TP53突变（ATC）等关键驱动基因。例如，BRAFV600E突变在PTC中检出率约60%，与淋巴结转移、局部复发及RAI抵抗密切相关；RET基因突变（约95%遗传性MTC、70%散发性MTC）是靶向治疗的核心靶点；TERT启动子突变（C228T/C250T）联合BRAFV600E突变可使PTC患者10年无病生存率从85%降至42%，需纳入高危风险分层。

二、诊断流程的规范化与精准化

甲状腺癌的早期诊断依赖多模态评估体系。临床评估强调对高危因素的筛查，包括童年期电离辐射暴露史、甲状腺癌家族史（尤其是MTC家族史需检测RET基因）、甲状腺结节快速增大（体积6个月增长50%或直径增加20%）、声嘶/吞咽困难等压迫症状。

影像学检查中，超声仍是首选。2025版指南推荐采用改良版ACRTI-RADS分类（甲状腺影像报告和数据系统），重点关注边界不清、微钙化（2mm）、纵横比1、血流紊乱四大恶性征象。超声弹性成像（弹性评分≥4分）及超声造影（快进快出模式）可作为补充，提高微小癌（≤1cm）的检出率。对于超声怀疑恶性但FNA结果不确定的病例，推荐超声引导下细针穿刺联合分子检测（如检测BRAF、RAS、RET等12基因panel），其诊断灵敏度可从75%提升至92%。

颈部增强CT/MRI主要用于评估肿瘤外侵（如侵犯气管、食管、喉返神经）及侧颈淋巴结转移（短径8mm、融合、坏死），为手术方案提供解剖学依据。PET-CT（18F-FDG）在DTC中的应用限定于RAI扫描阴性但血清Tg升高（10ng/mL）的复发/转移灶定位，或ATC、PDTC的初始分期评估。

三、治疗策略的个体化与全程管理

（一）分化型甲状腺癌（DTC）

1.手术治疗：手术方式的选择需综合肿瘤大小、位置、分子特征及患者意愿。对于cT1a（≤1cm）、无淋巴结转移、无甲状腺外侵犯的低危PTC，指南新增“主动监测”选项（需患者充分知情同意），监测间隔为3-6个月超声，若肿瘤增大3mm或出现新发病灶则转为手术。手术范围方面，全甲状腺切除的指征包括：肿瘤4cm、多灶性（尤其双侧）、甲状腺外侵犯、淋巴结转移（≥5枚或侧颈转移）、BRAFV600E/TERT双突变。对于符合腺叶切除标准的患者（单灶≤4cm、无高危分子特征、无颈部放疗史），推荐保留对侧甲状腺，以降低永久性甲状旁腺功能减退（发生率从8%降至2%）及喉返神经损伤风险（从3%降至1%）。

淋巴结清扫遵循“个体化”原则：中央区淋巴结清扫（Ⅵ区）为cN1a（临床阳性）或高危cN0（如肿瘤4cm、甲状腺外侵犯、BRAF突变）的常规操作；侧颈淋巴结清扫（Ⅱ-Ⅴ区）仅适用于超声/CT证实侧颈淋巴结转移（cN1b）或中央区转移≥5枚的患者，避免预防性清扫导致的颈部功能障碍（如耳大神经损伤引起的耳周麻木）。

2.术后辅助治疗

-放射性碘（RAI）治疗：指南细化了RAI的适用人群，强调基于复发风险分层（低危/中危/高危）的决策。高危患者（如肉眼甲状腺外侵犯、淋巴结转移≥10枚、远处转移、TERT/BRAF双突变）推荐清灶治疗（100-200mCi131I）；中危患者（镜下甲状腺外侵犯、淋巴结转移1-5枚、BRAF突