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《2025中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南》

一、乳腺癌分子分型与动态评估体系

乳腺癌的精准诊疗始于科学的分子分型。2025版指南在保留传统Luminal型（包括LuminalA、LuminalB）、HER2过表达型、三阴性乳腺癌（TNBC）分型框架的基础上，进一步整合多组学数据，构建动态评估体系。

1.1分子分型的核心指标与更新

-Luminal型：以ER阳性（≥1%）、PR阳性（≥1%）为基础，结合Ki-67增殖指数（≤20%为LuminalA，＞20%为LuminalB）及HER2状态（HER2阴性或低表达）。2025版特别强调PR表达强度（如PR≥20%vs1-19%）对内分泌治疗反应的预测价值，推荐将PR低表达（1-19%）纳入LuminalB亚型的细分标准，以指导强化内分泌治疗决策。

-HER2过表达型：HER2阳性定义仍为IHC3+或FISH阳性（HER2/CEP17≥2.0），新增HER2低表达（IHC1+或2+且FISH阴性）的独立分类。该亚型占乳腺癌20%-30%，其治疗策略因新型ADC药物（如德曲妥珠单抗）的获批而发生重大调整，指南明确HER2低表达患者在晚期线治疗中可优先考虑抗HER2ADC方案。

-三阴性乳腺癌（TNBC）：定义为ER、PR、HER2均阴性，进一步细分为基底样型（TP53突变、BRCA1/2胚系突变富集）、免疫活性型（PD-L1阳性、肿瘤浸润淋巴细胞[TILs]高）、间充质型等分子亚型。2025版推荐对TNBC常规检测PD-L1（CPS评分）、BRCA1/2胚系突变及TILs（≥20%为高浸润），以指导免疫联合治疗及PARP抑制剂的应用。

1.2动态评估的临床价值

指南强调，分子分型并非静态标签，需结合治疗过程中的动态变化调整策略。例如，晚期Luminal型患者出现内分泌耐药时，需重新检测ESR1突变、PIK3CA突变及HER2状态（可能因克隆进化出现HER2低表达或扩增）；HER2阳性患者接受抗HER2治疗后进展，建议通过ctDNA检测HER2突变（如p.YVMA插入）或其他耐药驱动基因（如NF1缺失），以指导后线治疗选择。

二、诊断流程的规范化与技术创新

2.1影像学诊断的分层策略

-初筛与随访：超声（US）联合乳腺X线（MG）仍为初筛金标准。2025版细化了不同风险人群的筛查间隔：一般风险女性（无高危因素）每2年1次MG+US；高危人群（BRCA1/2突变、家族史等）每年1次MG+US，联合乳腺MRI（推荐DCE-MRI序列）。

-病灶定性：对BI-RADS4类及以上病灶，优先推荐超声引导下空芯针活检（CNB），避免细针穿刺（FNA）。MRI引导下活检适用于US/MG隐匿性病灶（如致密型乳腺中的微小钙化）。

-新技术应用：AI辅助影像诊断系统（如基于深度学习的病灶识别与BI-RADS分类模型）被推荐为补充工具，其对微小钙化（≤5mm）及非肿块型病变的检出率较人工阅片提升15%-20%，但需由高年资放射科医师复核。

2.2病理诊断的精准化要求

-标本处理：手术/活检标本需在30分钟内固定（10%中性福尔马林），避免延迟固定导致的抗原丢失（如ER、PR）。对于新辅助治疗后标本，应规范记录肿瘤退缩分级（TRG），推荐使用美国病理学家学会（CAP）的5级评分系统（TRG1-5），以评估疗效并指导后续治疗。

-免疫组化（IHC）与分子检测：

-ER/PR检测：采用EnVision法，阳性定义为核着色细胞比例≥1%（PR低表达定义为1-19%）。

-HER2检测：IHC2+病例需行FISH确认，严格遵循2023版ASCO/CAP指南的判读标准（HER2/CEP17比值≥2.0或HER2拷贝数≥6.0为阳性）。

-多基因检测：对Luminal型患者（尤其是T1c-T2、N0-1），推荐21基因复发评分（RS）或70基因检测（MammaPrint），RS≤25分可豁免化疗；对TNBC，推荐检测BRCA1/2胚系突变（采用二代测序[NGS]panel）及PD-L1（SP142或22C3抗体，CPS评分）。

三、早期乳腺癌的全程管理

3.1手术治疗的个体化选择

-保乳手术：适应症进一步扩大，包括肿瘤最大径≤5cm（原≤3cm）、多中心病灶（≤2个象限且无导管内癌广泛扩散）。切缘定义更新为“墨染切缘无肿瘤”（原“2mm阴性”），降低二次手术率。推荐术中超声或γ探针引导下导丝定位，提高微小病灶切除准确性。

-腋窝淋巴结处理：前哨淋巴结活检（SLNB）作为cN0患者的标准术式，取消“仅适用于≤3枚转移”的限制（原指南），但≥4枚前哨淋巴结转移