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《2025中国临床肿瘤学会自身免疫性溶血性贫血诊疗指南》

自身免疫性溶血性贫血（AutoimmuneHemolyticAnemia,AIHA）是一组因自身抗体介导红细胞破坏加速，超过骨髓代偿能力而引发的获得性溶血性疾病。其核心特征为红细胞表面或血清中存在针对自身红细胞抗原的抗体，导致溶血及贫血。2025年中国临床肿瘤学会（CSCO）基于国内外最新循证医学证据、多中心临床研究数据及专家共识，结合我国临床实践特点，制定本诊疗指南，旨在规范AIHA的诊断与治疗，改善患者预后。

一、分型与流行病学特征

AIHA的分型是指导治疗的关键依据，主要基于抗体反应的最佳温度及特异性：

1.温抗体型AIHA（WAIHA）：占AIHA的60%-80%，抗体为IgG（少数为IgA），37℃时与红细胞结合能力最强。约50%为原发性（无明确基础疾病），其余继发于淋巴增殖性疾病（如非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病）、自身免疫病（如系统性红斑狼疮）、实体肿瘤（如卵巢癌）或药物（如α-甲基多巴、利妥昔单抗）。

2.冷抗体型AIHA（CAIHA）：占15%-25%，抗体多为IgM，0-4℃时与红细胞结合能力最强，包括冷凝集素病（CAD，抗体为单克隆IgM）和阵发性冷性血红蛋白尿（PCH，抗体为IgG型D-L抗体）。CAD多见于老年患者，常继发于B细胞克隆性疾病；PCH罕见，多与病毒感染（如EB病毒）相关。

3.混合型AIHA：同时存在温抗体（IgG）和冷抗体（IgM），约占5%，溶血程度通常更重。

我国AIHA发病率约为0.8-1.0/10万，女性略多于男性，中老年（50-70岁）为高发人群。继发性AIHA中，淋巴增殖性疾病占比最高（约30%-40%），需特别关注合并肿瘤患者的原发病筛查与管理。

二、诊断标准与流程

AIHA的诊断需结合临床表现、实验室检查及病因学分析，核心步骤如下：

（一）临床表现

主要表现为不同程度的贫血（乏力、心悸、气促）、溶血相关症状（黄疸、深色尿、脾大）及原发病特征（如淋巴瘤的淋巴结肿大、自身免疫病的关节痛）。急性溶血可出现发热、腰痛、血红蛋白尿，甚至急性肾损伤；慢性溶血可能以缺铁性贫血或铁过载为隐匿表现。

（二）实验室检查

1.溶血证据：血常规提示血红蛋白降低（男性＜130g/L，女性＜120g/L），网织红细胞计数升高（＞1.5%或绝对值＞100×10?/L）；血清乳酸脱氢酶（LDH）升高（＞正常上限2倍），结合珠蛋白降低（＜0.5g/L），非结合胆红素升高（＞17.1μmol/L）；尿潜血阳性（无红细胞）或尿含铁血黄素阳性（慢性溶血）。

2.自身抗体检测：

-直接抗人球蛋白试验（DAT）：检测红细胞表面结合的抗体或补体，是诊断AIHA的金标准。WAIHA多为IgG阳性（±C3d），CAIHA多为C3d阳性（IgM需37℃解离后检测）。约5%-10%患者DAT阴性（DAT?AIHA），需结合临床及间接抗人球蛋白试验（IAT）、红细胞自身抗体洗脱试验确认。

-抗体特异性分析：通过洗脱液或血清抗体筛查，区分温抗体（IgG）、冷抗体（IgM）及D-L抗体（PCH特征性双相溶血抗体）。

3.病因学筛查：

-血液系统检查：骨髓穿刺（排除再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征）、流式细胞术（检测B细胞克隆性，如CD5?/CD19?细胞提示CLL）、血清蛋白电泳（M蛋白提示浆细胞病）。

-影像学：超声或CT评估脾大、淋巴结肿大；PET-CT用于怀疑淋巴瘤患者。

-自身免疫病筛查：抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体（dsDNA）、抗磷脂抗体等。

（三）诊断要点

符合以下条件可诊断AIHA：①贫血伴溶血证据（网织红细胞↑、LDH↑、结合珠蛋白↓）；②DAT阳性（或DAT?但洗脱液检测到自身抗体）；③排除遗传性溶血性疾病（如遗传性球形红细胞增多症、G6PD缺乏症）、微血管病性溶血（如DIC、TTP）及其他获得性溶血（如PNH）。

三、治疗策略

AIHA的治疗需根据分型、严重程度及原发病制定个体化方案，目标为控制溶血、纠正贫血、减少复发及治疗原发病。

（一）温抗体型AIHA（WAIHA）

1.一线治疗：

-糖皮质激素：为首选，推荐剂量为泼尼松1-1.5mg·kg?1·d?1（最大不超过100mg/d），或等效剂量甲泼尼龙（0.8-1.2mg·kg?1·d?1）。多数患者2-4周内血红蛋白回升（目标＞100g/L），溶血指标改善后逐步减量（每2-4周减5-10mg，至20mg/d后更缓慢减量），总疗程约6-12个月。需注意激素副作用（感染、骨质疏松、血糖升高），建议同时补充钙