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2025年度卫生健康服务工作自检自查整改方案

为全面贯彻落实《健康中国2030规划纲要》《基本医疗卫生与健康促进法》等政策要求，坚持以人民健康为中心，聚焦解决卫生健康服务中的突出问题，切实提升服务质量和群众满意度，现就2025年度卫生健康服务工作开展自检自查及整改制定本方案。

一、总体要求与基本原则

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神，围绕强基础、补短板、提质量、促均衡目标，坚持问题导向、标本兼治，通过全链条、多维度的自查整改，推动卫生健康服务从规模扩张向内涵提升转变。基本原则包括：一是人民至上，把群众需求作为出发点和落脚点；二是系统推进，覆盖医疗、公卫、基层等全领域；三是严查实改，建立清单化、闭环式整改机制；四是长效治理，完善制度规范和监管体系。

二、自查范围与重点内容

本次自查覆盖辖区内所有公立医疗机构（含三级医院、二级医院、基层医疗卫生机构）、民营医疗机构、公共卫生机构（疾控中心、妇幼保健院、卫生监督机构）及社会办医机构，重点围绕五大领域开展：

（一）医疗质量安全管理

1.核心制度落实：重点检查首诊负责、三级查房、病例讨论、手术安全核查、危急值报告等18项医疗质量安全核心制度执行情况，核查近一年30份以上运行病历与归档病历，关注诊断依据、治疗方案合理性、知情同意书签署规范性等问题。

2.重点科室管理：抽查急诊、ICU、手术室、产房等高危科室，检查急救设备（除颤仪、呼吸机）完好率、急救药品储备（肾上腺素、阿托品等）有效期、多学科会诊（MDT）开展频次；核查围手术期管理，包括术前评估（ASA分级）、手术风险预警、术后并发症处置记录。

3.医院感染防控：检查发热门诊、口腔科、血液透析室等重点部门的环境清洁消毒（空气菌落数、物体表面细菌数）、医疗废物分类处置（利器盒使用、交接登记）、医务人员手卫生（采样检测合格率）、消毒供应中心（CSSD）器械灭菌效果（生物监测记录）等关键指标。

（二）公共卫生服务效能

1.基本公共卫生项目：核查高血压、糖尿病患者规范管理率（要求≥60%）、重点人群健康档案动态更新率（要求≥90%）、0-6岁儿童眼保健和视力检查覆盖率（要求≥90%）；抽查3个街道/乡镇的孕产妇健康管理档案，核对早孕建册率（要求≥90%）、产后访视率（要求≥85%）。

2.重大疾病防控：检查传染病网络直报及时率（要求100%）、报告卡填写准确率（要求≥98%）；核查结核病患者规范管理率（要求≥90%）、艾滋病抗病毒治疗覆盖率（要求≥95%）；抽查疫苗接种门诊，核对一类疫苗接种率（要求≥95%）、接种记录与预防接种证一致性、冷链设备温度监测记录（要求2-8℃）。

3.应急能力建设：检查疾控中心实验室核酸检测能力（日单检≥1万管）、生物安全二级实验室（BSL-2）运行情况；核查医疗机构传染病预检分诊落实情况（发热患者登记、流行病学史询问）、疫情防控物资储备（防护服、N95口罩≥30日用量）。

（三）基层卫生服务能力

1.服务供给水平：检查社区卫生服务中心、乡镇卫生院优质服务基层行达标情况（要求基本标准达标率100%，推荐标准达标率≥30%）；核查家庭医生签约服务真实性（随机电话回访100户签约家庭，核实履约内容与记录一致性）、重点人群签约率（65岁以上老年人、高血压患者签约率≥70%）。

2.人才队伍建设：统计基层卫生人员学历结构（本科及以上占比≥25%）、职称结构（中级及以上占比≥30%）；检查全科医生转岗培训完成率（要求≥90%）、县级医院与基层机构师带徒结对情况（每机构至少2对）。

3.设备使用效率：抽查基层机构数字化设备（心电图机、全自动生化分析仪）月使用频次（要求≥20次/月）、中医馆中医非药物疗法开展项目数（要求≥6种）、远程医疗设备（远程会诊系统）联网率（要求100%）。

（四）药械管理规范

1.药品供应保障：检查国家基本药物配备使用比例（二级医院≥30%、基层机构≥50%）、短缺药品监测预警记录（要求每周上报）、急救药品目录动态调整情况（要求每半年更新）。

2.医疗器械监管：核查高值医用耗材追溯系统覆盖率（要求100%）、植入类器械（骨科钢板、心脏支架）使用记录与追溯码匹配率（要求100%）、体外诊断试剂（新冠抗原检测试剂）效期管理（近效期3个月内药品单独存放并标注）。

3.中药质量管控：抽查中药房中药饮片品种数（要求≥300种）、中药炮制规范执行情况（炒炭存性、醋制透心等）、中药代煎服务记录（浸泡时间、煎煮时长、包装标识）。

（五）行业作风与服务态度

1.廉洁从业情况：检查医疗机构内部审计记录（重点关注设备采购、工程招标、药品耗材遴选）、医务人员廉洁承诺书签署率（要求