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2025年度医疗废物处置工作自查整改方案

为全面落实《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法规要求，进一步规范医疗废物全流程管理，有效防控环境风险与交叉感染，切实保障医患安全及公共卫生安全，结合本机构实际工作情况，现制定如下：

一、自查工作组织与实施

（一）成立专项工作组

由分管院感的副院长任组长，院感管理科、后勤保障部、护理部、设备科主要负责人任副组长，各临床科室、医技科室护士长及医疗废物专职管理员为成员，组建医疗废物处置专项自查小组。明确职责分工：组长统筹协调整改全局工作，副组长负责督导各环节落实，成员按科室/部门划分责任区域，实行谁主管、谁负责，谁操作、谁记录的层级责任制。

（二）制定自查计划

以《医疗废物分类目录（2021年版）》《医疗废物专用包装袋、容器和警示标志标准》等为依据，编制《2025年医疗废物处置自查清单》，涵盖分类收集、暂存管理、转运交接、应急处置、人员培训5大模块28项具体指标。自查周期为：4月、8月开展全面自查，12月开展回头看复查；日常由院感科联合后勤保障部进行每周1次随机抽查，重点科室（如急诊科、手术室、感染科）每日巡查。

（三）强化过程记录

要求各责任主体如实填写《医疗废物分类收集记录表》《暂存点环境监测表》《转运交接三联单》等8类台账，所有记录需经双人签字确认，电子档案同步上传至医院信息管理系统（HIS），确保数据可追溯、可核查。自查小组建立问题台账，实行编号登记-限时整改-验收销号闭环管理。

二、重点排查内容与标准

（一）分类收集环节

1.分类准确性：检查各科室是否按感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性5类精准分类。重点核查：感染性废物是否包含被患者血液、体液污染的棉球、纱布等；病理性废物是否单独使用黄色防渗漏包装袋（或专用容器）；损伤性废物（如针头、刀片）是否使用硬塑利器盒（容积达3/4时及时封口）；药物性废物（如过期、淘汰药品）是否与其他类别混装；化学性废物（如废弃的化学试剂）是否分类存放于专用容器。

2.包装规范性：抽查包装袋是否符合《医疗废物专用包装袋标准》（GB19277.1-2011），是否标注产生科室、日期、类别、重量等信息；利器盒是否有损伤性废物警示标识，封口后是否标注开启日期、封口日期及责任人；禁止使用破损、渗漏的包装容器，严禁将医疗废物与生活垃圾混装。

3.暂存时限控制：检查各科室医疗废物产生后至转运暂存点的间隔时间，感染性、损伤性废物需在4小时内转运，病理性废物（需冷冻保存的人体组织除外）需在2小时内转运，严禁在科室治疗区、病房长期堆放。

（二）暂存点管理环节

1.环境要求：核查暂存点是否独立封闭，是否具备防鼠、防蚊蝇、防蟑螂设施（如挡鼠板高度≥60cm、纱窗密度≥16目）；地面是否为耐腐蚀的硬化材质，墙面是否做1.5米高防渗漏处理；是否配备紫外线消毒灯（安装高度≤2.5米）、空气消毒机及洗手设施，每日消毒记录（包括消毒时间、方式、执行人）是否完整。

2.存储规范：检查不同类别医疗废物是否分区存放（间隔≥1米），是否存在重叠堆放；病理性废物专用冷藏柜（温度≤4℃）运行是否正常，温度监测记录是否每日2次（上午8:00、下午4:00）；暂存点医疗废物总量是否超过设计容量的80%，存储时间是否超过48小时（特殊情况需报院感科备案）。

3.安全防护：暂存点管理人员是否配备工作服、手套、口罩、护目镜等防护用品，是否按要求进行手卫生（接触废物后使用速干手消毒剂或流动水洗手）；是否在入口处设置禁止无关人员进入标识及急救箱（内备碘伏、棉签、创可贴等）。

（三）转运交接环节

1.转运流程：检查转运人员是否使用专用密闭转运车（每日转运后清洗消毒并记录），是否按指定路线（避开诊疗区、生活区）转运；转运过程中是否采取防遗撒措施（如覆盖篷布），是否与其他物品混装。

2.交接记录：核查与外部处置单位的交接是否执行三联单制度（科室-暂存点-处置单位各执一联），单据是否注明废物类别、重量、交接时间、双方签字；电子数据是否与纸质单据一致，是否通过医疗废物信息化监管平台（如省级医疗废物管理系统）同步上传，确保数据实时性与准确性。

3.应急处置：检查是否制定《医疗废物泄漏应急预案》，是否配备应急物资（如含氯消毒粉、吸附材料、专用收集袋、警示标识），是否每季度开展1次泄漏模拟演练（如包装袋破裂导致废物散落），演练记录是否包含问题分析及改进措施。

（四）人员管理环节

1.培训情况：抽查近1年培训记录，内容是否涵盖分类标准、包装要求、防护技能、应急处置等；新入职人员、转岗人员是否经考核合格后上岗（考核通过率需达100%）；培训形式是否多样化（理论授课、现场演示、视频教学），年度人均培训时长是否≥8学时。

2.职业暴露防控：检查