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2025年基层医疗卫生机构院感防控自查报告

为全面落实《医院感染管理办法》《基层医疗卫生机构医院感染管理基本要求》等文件精神，切实强化基层医疗卫生机构感染防控主体责任，我院于2025年6月1日至6月30日，组织院感管理小组、护理部、公共卫生科等多部门联合开展院感防控专项自查工作。本次自查覆盖全院门诊、急诊、住院部、发热哨点诊室、检验室、治疗室、药房、消毒供应室（区）、医疗废物暂存点及下辖5家村卫生室，通过现场查看、查阅记录、人员访谈、抽样检测等方式，重点围绕制度建设与落实、环境与设施管理、消毒灭菌与医疗废物处置、人员培训与监测、应急管理等5大模块23项具体指标展开，现将自查情况报告如下：

一、自查工作组织与实施情况

本次自查严格遵循全面覆盖、问题导向、立查立改原则，成立由分管副院长任组长，院感科主任为副组长，临床、护理、公卫、后勤等部门负责人为成员的专项工作组，制定《2025年院感防控自查清单（基层版）》，明确检查标准、责任分工及时间节点。自查前组织全体参与人员开展专题培训，统一检查尺度；自查中采用科室自评+交叉互查+院感科复核三级检查模式，对发现问题现场拍照留痕、登记台账；自查后召开专题分析会，针对共性问题与个性问题分类制定整改方案。截至6月30日，累计检查现场点位87处，查阅各类记录213份，访谈医务人员、患者及家属68人次，采集环境物表样本42份、医务人员手卫生样本28份、消毒器械效果样本15份，形成问题台账3大类17项，已完成整改12项，其余5项纳入限期整改计划。

二、院感防控重点环节检查结果

（一）制度建设与落实情况

我院已建立院感管理三级组织架构（院感管理委员会-院感科-科室院感质控员），制定涵盖手卫生、消毒隔离、医疗废物管理、多重耐药菌防控等22项核心制度，2025年根据国家最新规范修订《发热患者接诊流程》《急诊患者院感防控操作指南》等4项制度。检查发现：院感管理委员会2025年已召开2次专题会议（1月、4月），研究部署季度重点工作；各科室均设立院感质控员（由护士长或高年资医生兼任），每月开展本科室院感自查并形成记录；2025年1-6月院感科开展全院督导12次，下发整改通知书8份，整改完成率100%。存在问题：部分村卫生室未按要求建立独立的院感质控台账（仅沿用乡镇卫生院制度），个别科室（如中医科）院感质控员更换后未及时开展履职培训，导致4月份自查记录存在漏项。

（二）环境与设施管理情况

全院诊疗区域严格划分清洁区、潜在污染区、污染区，标识清晰；门诊候诊区、输液室等公共区域设置一人一椅间隔标识，配备速干手消毒剂（每20㎡设置1处）；发热哨点诊室独立设置，具备通风条件（自然通风+机械排风），配备专用诊疗设备及防护用品；检验室分区符合试剂准备区-样本处理区-扩增分析区要求，配备生物安全柜（BSC-Ⅱ级）1台；治疗室、换药室等重点区域每日紫外线消毒2次（每次30分钟），登记本记录完整（包括消毒时间、累计使用时长、责任人）。检查发现：住院部卫生间洗手设施配备率100%（每间病房卫生间均有流动水、皂液、擦手纸），但3楼部分皂液容器存在积灰；村卫生室诊疗区与生活区分隔良好，但XX村卫生室治疗室紫外线灯使用累计时长超过1000小时（标准≤1000小时需更换），未及时更换；医疗废物暂存点（乡镇卫生院）符合封闭、防渗漏、防鼠要求，配备专用运送工具，但部分村卫生室暂存点未按要求实行双锁管理（仅用普通挂锁）。

（三）消毒灭菌与医疗废物处置情况

复用诊疗器械（如压舌板、换药碗）严格执行回收-清洗-消毒-干燥-保存流程，其中耐高温高湿器械采用压力蒸汽灭菌（我院配备小型压力蒸汽灭菌器1台，2025年1-6月生物监测6次，结果均合格），不耐热器械采用2%戊二醛浸泡消毒（浸泡时间≥10小时）；一次性使用医疗用品（如注射器、输液器）实行专人采购、专库保管、使用后毁形管理，2025年上半年无过期物品使用情况。医疗废物分类执行《医疗废物分类目录（2021版）》，感染性废物使用黄色警示袋（双层），病理性废物使用专用利器盒（3/4满即封口），运送过程执行日产日清（由后勤科专人每日16:00收集），与有资质的医疗废物处置单位签订协议（XX环保科技有限公司，证件齐全），转移联单填写规范（2025年1-6月转移联单保存完整）。检查发现：治疗室复用器械清洗池与洗手池未完全分开（存在交叉使用风险）；个别村卫生室将使用后的血糖试纸（属于感染性废物）混入生活垃圾；压力蒸汽灭菌器生物监测记录中仅记录结果合格，未标注具体菌片型号及培养时间（不符合《医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》要求）。

（四）人员培训与监测情况

2025年1-6月开展院感培训6次（包括手卫生规范、穿脱防护服、医疗废物分类等），覆盖医务人员、后勤人员